馮曉華 龍孝斌 汪建 陳勇挺 付曉燕 陳國強

分泌性中耳炎經過鼓室置管術后病情復發(fā)、病程遷延超過2年者稱為難治性分泌性中耳炎[1]。鼓室置管術是經鼓膜放置一通氣管于鼓室內，使中耳和外耳道直接相通，改善中耳引流，平衡中耳氣壓達到治療目的，也是難治性分泌性中耳炎的常用治療方法。鼓室置管手術雖有通暢引流、平衡氣壓之作用，但亦可出現(xiàn)并發(fā)癥，鼓膜永久性穿孔即為較嚴重的并發(fā)癥之一。本文旨在探討難治性分泌性中耳炎經鼓膜置管后，可能引起鼓膜永久性穿孔的危險因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院耳鼻咽喉科和南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科1998年6月～2013年3月收治的121例(210耳)難治性分泌性中耳炎患者的臨床資料，患者年齡3.5～58歲，平均22.26±16.97歲；病程最長9年，最短為2年1個月，平均3.48±1.44年；分為穿孔組58例(105耳)，其中男36例，女22例；對照組(未穿孔組)63例(105耳)，其中男40例，女23例。所有患者均經電子鼻咽鏡和鼻竇螺旋CT檢查排除鼻咽、鼻竇炎癥。兩組所有患耳置管前鼓膜均完整，鼓室導抗圖為“B”型，術中見患耳鼓室腔內均有積液。

納入標準：①所有患者病程遷延超過2年并診斷為難治性分泌性中耳炎[1]；②病例組鼓膜穿孔為永久性，即脫管后或術后拔出通氣管后3個月鼓膜穿孔仍未愈合；③ 兩組患者有較完整病史和臨床資料。

術中使用鼓膜通氣管分為兩種類型，即Shepard啞鈴型通氣管和Goode—T型通氣管，均為Medtronic—xomed生產。Goode—T型通氣管內徑1.14 mm，翼長9.5 mm，全管長12.0 mm；Shepard啞鈴型通氣管內徑1.14 mm，內翼直徑2.3 mm，內外翼間距1.15 mm。

1.2研究方法 選擇11種可能影響鼓膜永久性穿孔的因素，包括性別、年齡、病程、通氣管類型、置管史、置管次數(shù)、鼓膜表象、置管位置、中耳腔積液性質、是否切除腺樣體和拔管時間，分別統(tǒng)計兩組上述資料。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，病例組與對照組間病程比較采用兩獨立樣本t檢驗，其他指標均為分類資料，組間比較均采用χ2檢驗。再采用logistic多元回歸方法對11種因素行單因素分析，再行Forward LR方法進行逐步回歸多因素分析，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

穿孔組與對照組患者使用Shepard啞鈴型通氣管患耳分別為39耳、58耳，使用Goode—T型管患耳分別為66耳、47耳。術后取管時間1～6個月，使用Shepard啞鈴型通氣管者術后脫管率13.1%，堵管率17.3%；使用Goode-T型管者脫管率2.2%，堵管率5.6%。術后自然脫管致鼓膜永久性穿孔20耳(9.5%)，而術后正常拔除通氣管致鼓膜永久性穿孔6耳(12.9%)。

單因素分析結果提示(表1)，穿孔組中Goode—T型通氣管、有置管史、置管次數(shù)≥3次和中耳腔粘液性分泌物分別占58.4%、57.3%、66.7%和57.9%，均比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其余各因素兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

將上述四個變量納入回歸模型，采用Forward LR方法進行逐步回歸分析，提示無論采用何種通氣管，置管次數(shù)增加為鼓膜永久性穿孔的危險因素，而采用Goode—T型管亦為鼓膜永久性穿孔的危險因素(OR=1.637，95%CI，1.277～2.100)(表2)。

3 討論

分泌性中耳炎反復發(fā)病、病程延長則可能遷延為難治性分泌性中耳炎，后遺癥明顯增多，甚至出現(xiàn)感音神經性聾，因此，及時治療分泌性中耳炎顯得尤為重要，鼓室置管是治療難治性分泌性中耳炎的常用方法之一，但術后易出現(xiàn)鼓膜永久性穿孔。

從文中結果看，通氣管類型、有置管史、置管次數(shù)≥3次和中耳腔粘液性積液為置管術后導致鼓膜永久性穿孔的危險因素。本組對象均采用的是Goode—T型或Shepard啞鈴型兩種不同鼓膜通氣管，術后正常拔管時間為3～6個月，隨訪發(fā)現(xiàn)使用Shepard啞鈴型通氣管者術后脫管率(13.1%)和堵管率(17.3%)均較高，若再次或多次反復使用Shepard啞鈴型通氣管置管可增加鼓膜永久性穿孔的風險；而反復多次置管(3次以上)的患者改用Good—T型管，其脫管率(2.2%)和堵管率(5.6%)明顯下降。Saito[2]認為通氣管為T型管時，手術后正常拔管組鼓膜穿孔率(14.3%)明顯高于自然脫管組(4%)，其原因在于Good—T型管不易脫管，若帶管時間較長，鱗狀上皮易向鼓膜穿孔邊緣內側生長導致穿孔難以愈合，故術后正確掌握拔管時機對于避免鼓膜永久性穿孔尤為重要。而Sammons認為鼓膜置管術后圍繞著鼓膜通氣管的同心環(huán)角蛋白可自然擠出鼓膜通氣管，并指出永久性穿孔是因為通氣管影響了鼓膜的正常愈合，穿孔邊緣組織愈合較好則進一步阻止了鼓膜穿孔的愈合[3]。

表1 難治性中耳炎患者鼓膜置管后鼓膜永久性穿孔單因素分析結果

表2 難治性分泌性中耳炎患者鼓膜置管后鼓膜永久性穿孔多因素分析結果

有作者研究表明自然脫管或術后正常拔出鼓膜通氣管后，鼓膜穿孔率為0～12.3%，并且采用不同的通氣管其術后鼓膜穿孔率亦不同[4]。本研究所有患者術后自然脫管后鼓膜永久性穿孔發(fā)生率(9.5%)明顯高于手術后正常拔除通氣管的穿孔率(2.9%)，且鼓膜置管時間越長，越易引起鼓膜永久性穿孔。Lentsch認為鼓室置管保留3年以上，拔管后可增加鼓膜穿孔幾率[5]；Yum發(fā)現(xiàn)鼓室置管超過2年以上的患者，拔除鼓室置管后即不需要再置管，病情緩解，但鼓膜永久性穿孔率明顯高于置管少于2年的患者，因此建議鼓膜通氣管應該于2年內拔除[6]。

文中結果還提示中耳腔積液性質為粘液性時，亦為鼓膜永久性穿孔的危險性因素，分析原因可能為粘液較易引起鼓膜通氣管阻塞，需要再次或多次置管，而置管次數(shù)增加導致鼓膜永久性穿孔風險增加。

有研究表明置管次數(shù)少于3次的患耳術后鼓膜穿孔率為24%，而超過3次者達到42%[7]；從文中結果可見，若使用同一種通氣管，置管次數(shù)增加鼓膜穿孔的風險亦增加；如果置管次數(shù)相同，則采用Goode—T型鼓膜置管為鼓膜永久性穿孔的危險因素。另有文獻報道，鼓膜置管后鼓膜穿孔率為35%，并且發(fā)現(xiàn)若鼓膜置管時間超過36個月，則拔管后鼓膜永久性穿孔率亦明顯增加[8]。

因此，為了防止鼓膜永久性穿孔，難治性分泌性中耳炎患者首次鼓室置管應首選啞鈴型管，若術后出現(xiàn)自然脫管或正常拔管后病情反復、遷延，則應及時改用T型管以減少脫管次數(shù)及堵管現(xiàn)象的發(fā)生；若首次鼓膜置管術中發(fā)現(xiàn)中耳腔積液為粘液性時應盡量采用T型管，但應注意術后及時拔管。

4 參考文獻

1 龍孝斌,馮曉華,張濤，等.乳突輪廓化聯(lián)合鼓膜置管治療難治性分泌性中耳炎[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2011,25:590.

2 Saito T,Iwaki E,Kohno Y,et al.Prevention of persistent ear drum perforation after long-term ventilation tube treatment for otitis media with effusion in children[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,1996,38:31.

3 Sammons RL,Burnett S,Pahor AL,et al.Histochemical,immunohistological and scanning electron microscope analysis of tissue retained on spontaneously extruded ventilation tubes[J].J Laryngol Otol,2002,116:333.

4 Kay DJ,Nelson M,Rosenfeld RM.Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2001,124:374.

5 Lentsch EJ,Goudy S,Ganzel TM,et al.Rate of persistent perforation after elective tympanostomy tube removal in pediatric patients[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,54:143.

6 Yum JH,Park YS,Jeon EJ,et al.Factors affecting the persistence of tympanic membrane perforation developed with the extubation of ventilation tube[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2008,72:49.

7 Nichols PT,Ramadan HH,Wax MK,et al.Relationship between tympanic membrane perforations and retained ventilation tubes,Arch.Otolaryngol[J].Head Neck Surg,1998,124:417.

8 Yaman H,Yilmaz S,Alkan N ,et al.Shepard grommet tympanostomy tube complications in children with chronic otitis media with effusion[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol,2010,267:1 221.