宋錦文，王志宏，王新林，張經(jīng)國(guó)，魏旋，劉彩霞

·血管介入Vascular intervention·

導(dǎo)管碎栓聯(lián)合局部灌注瑞替普酶溶栓治療高危肺動(dòng)脈栓塞

宋錦文，王志宏，王新林，張經(jīng)國(guó)，魏旋，劉彩霞

目的探討導(dǎo)管碎栓聯(lián)合局部灌注瑞替普酶溶栓治療高危肺動(dòng)脈栓塞的療效及安全性。方法高危肺動(dòng)脈栓塞患者26例，經(jīng)肺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管碎栓和局部灌注瑞替普酶溶栓治療，觀察處理前后肺循環(huán)改善情況，分析心肺血流動(dòng)力學(xué)的改變。結(jié)果26例高危肺栓塞患者，術(shù)前平均肺動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧分壓和血壓分別為（63.78±6.89）mmHg、（73.23±11.51）mmHg和（87.35±10.92）mmHg。術(shù)后分別為（26.23±10.27）mmHg、（93.48±6.17）mmHg和（127.14±13.15）mmHg，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪6～36個(gè)月，25例療效持續(xù)，1例復(fù)發(fā)。結(jié)論肺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管碎栓聯(lián)合局部灌注瑞替普酶溶栓治療能迅速改善高危肺栓塞患者肺循環(huán)梗阻狀況和臨床癥狀，無(wú)明顯并發(fā)癥，對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有很好作用。

高危肺栓塞；瑞替普酶；肺動(dòng)脈；溶栓術(shù)

肺栓塞是指大量血栓堵塞了肺動(dòng)脈主干或分支所引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。其臨床表現(xiàn)多樣，短期預(yù)后亦有不同，臨床危險(xiǎn)分層評(píng)估為高危肺栓塞者病情可逐步惡化甚至死亡［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，未經(jīng)治療者病死率可達(dá)30%，因此及時(shí)診斷評(píng)估和有效治療極為重要［2-3］。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南指出，對(duì)休克或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者溶栓治療是一線治療［4］。我院自2010年6月—2013年6月對(duì)26例經(jīng)臨床危險(xiǎn)分層評(píng)估為高危肺栓塞患者采用豬尾導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)碎栓聯(lián)合局部灌注瑞替普酶溶栓治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

26例中男17例，女9例。中位年齡54歲（22～73歲）。基礎(chǔ)病變：下肢深靜脈血栓18例，手術(shù)或下肢骨折臥床4例，腫瘤2例，腎病綜合征1例，無(wú)明顯誘因1例。26例患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至就診時(shí)間為8 h～16 d。主要臨床表現(xiàn)：呼吸困難23例，下肢腫痛18例，咳嗽19例，心悸15例，胸痛10例，咯血3例，暈厥2例。本組深靜脈血栓形成累及左下肢14例，右下肢3例，雙下肢1例。栓塞發(fā)生部位：雙肺動(dòng)脈干及其主要分支20例，單側(cè)肺動(dòng)脈干及其主要分支6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前行動(dòng)脈血?dú)夥治?、D-二聚體及血清肌鈣蛋白檢測(cè)，心電圖、心臟及下肢靜脈彩色多普勒超聲（彩超）、CTPA檢查。臨床有以下表現(xiàn)經(jīng)危險(xiǎn)分層評(píng)估為高危肺栓塞者為治療入選對(duì)象：①休克低血壓（收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血壓降低＞40 mmHg達(dá)15 min，以上除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥）；②右心功能不全（超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重）；③肌鈣蛋白檢測(cè)提示心肌損傷［4］。

1.3 治療方法

1.3.1 一般處理入院后均予以絕對(duì)臥床、吸氧，密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度。給予止咳祛痰和平喘、升壓及抗休克治療。

1.3.2 介入治療25例經(jīng)股靜脈、1例雙下肢靜脈血栓者經(jīng)頸靜脈穿刺，插入6 F豬尾導(dǎo)管至下腔靜脈和肺動(dòng)脈內(nèi)造影，明確下腔靜脈內(nèi)有無(wú)血栓以及肺動(dòng)脈血栓栓塞的部位和程度（圖1），測(cè)定主肺動(dòng)脈壓力。再將豬尾導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于肺動(dòng)脈血栓內(nèi)，與導(dǎo)絲相互配合旋轉(zhuǎn)抽拉使栓子碎裂。后在肺動(dòng)脈主干或左/右肺動(dòng)脈血栓內(nèi)留置導(dǎo)管，將重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞替普酶，山東阿華制藥有限公司）18 mg溶解于0.9%氯化鈉溶液10 m l，5 min內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管緩慢推注，間隔30 min再次給藥18 mg（使用方法同前），給藥完畢后30 min再?gòu)?fù)測(cè)主肺動(dòng)脈壓和造影（圖2）。18例伴下肢靜脈血栓者行腎靜脈造影并于腎靜脈開(kāi)口下方置入庫(kù)克公司可回收式下腔靜脈濾器（Cook-Gunther Tulip），防止肺動(dòng)脈栓塞再發(fā)。

圖1 雙肺動(dòng)脈干遠(yuǎn)端及幾乎所有分支內(nèi)廣泛栓塞

圖2 經(jīng)導(dǎo)管碎栓及肺動(dòng)脈內(nèi)局部灌注瑞替普酶溶栓后30min復(fù)查栓子消失，完全再通

1.3.3 術(shù)后處理溶栓后觀察患者生命體征、癥狀的變化及出血并發(fā)癥情況，術(shù)后24 h查動(dòng)脈血?dú)夥治觯? d時(shí)行CTPA、超聲心動(dòng)圖檢查以進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效。

術(shù)中充分肝素化，術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣（4 100 u/次，1次/12 h）；治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），待APTT延長(zhǎng)至正常值的1.5～2倍時(shí)，加用華法林，起始劑量2.5～5.0 mg，根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際正?；嚷剩↖NR）調(diào)整劑量，當(dāng)PT延長(zhǎng)至正常值的1.5～2倍，INR達(dá)2～3倍時(shí)停用肝素，以后改為長(zhǎng)期口服華法林。

術(shù)后半年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，隨后每6個(gè)月復(fù)查1次，視情況復(fù)查CTPA或超聲心動(dòng)圖，觀察有無(wú)心血管源性死亡及再發(fā)肺栓塞。

1.3.4 療效判斷對(duì)比分析溶栓前與溶栓后的肺動(dòng)脈壓力、肺動(dòng)脈造影和CTPA表現(xiàn)及心臟彩超的結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀如血壓和呼吸困難的變化，作為判斷溶栓效果的綜合指標(biāo)，溶栓效果分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：溶栓后肺動(dòng)脈內(nèi)相同部位的血栓消失或大部分消失，溶栓前阻塞的肺動(dòng)脈再通或大部分再通，血壓和呼吸困難等臨床癥狀明顯改善或消失；有效：相應(yīng)的肺動(dòng)脈小部分再通，血壓和呼吸困難等臨床癥狀有所改善；無(wú)效：相應(yīng)的肺動(dòng)脈無(wú)再通，血壓和呼吸困難等臨床癥狀無(wú)改善?？傆行?（總例數(shù)-無(wú)效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療前后數(shù)據(jù)用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例患者中，顯效15例，有效11例，無(wú)效0例，總有效率100%；有3例出現(xiàn)牙齦出血，2例出現(xiàn)鼻出血，均輕微而未特殊處理。溶栓后30min患者肺動(dòng)脈壓降低，24 h動(dòng)脈血氧分壓、血壓明顯恢復(fù)，溶栓前后各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。溶栓治療前后部分臨床指標(biāo)的變化見(jiàn)表1。

表1 26例患者溶栓治療前后部分臨床指標(biāo)的變化

隨訪時(shí)間平均為19個(gè)月（6～36個(gè)月）。20例術(shù)后6個(gè)月內(nèi)CT檢查示肺動(dòng)脈完全或幾乎完全開(kāi)通，無(wú)肺動(dòng)脈栓塞征象，臨床癥狀顯著改善；4例仍有肺動(dòng)脈小分支殘留栓塞，表現(xiàn)為活動(dòng)后有氣短現(xiàn)象。1例腎病綜合征患者者于術(shù)后9個(gè)月時(shí)再發(fā)肺栓塞，經(jīng)再次抗凝及外周溶栓治療后仍存在慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全。

3 討論

肺栓塞的臨床癥狀和體征往往呈非特異性，且變化頗大，本組2例發(fā)病之初因暈厥而收入心內(nèi)科；3例因呼吸困難、咳嗽和胸痛而誤診為肺部重癥感染。所以存在肺栓塞危險(xiǎn)因素的患者，一旦出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血，不明原因的急性右心衰竭和休克時(shí)，應(yīng)考慮肺栓塞的可能。

急性肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)多樣而且短期預(yù)后不同，病情較輕者臨床癥狀可逐步改善、較重者則病情逐步惡化甚至死亡。因此評(píng)價(jià)肺栓塞患者的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層并視病情采取有效的治療措施有助于改善預(yù)后。以往常以肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小和栓塞范圍來(lái)判斷病情的嚴(yán)重程度，例如將灌注掃描顯示50%以上的肺灌注缺損或造影顯示栓塞2個(gè)肺葉動(dòng)脈者，稱為大面積肺栓塞。而歐洲心臟病學(xué)會(huì)在2008年急性肺動(dòng)脈栓塞診治指南中強(qiáng)調(diào)了評(píng)估肺栓塞的嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層的重要性，指出肺栓塞的嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)肺栓塞早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，而不是依據(jù)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形狀、分布及解剖學(xué)負(fù)荷來(lái)評(píng)估。因此，建議替代以往大面積、次大面積非大面積肺栓塞術(shù)語(yǔ)。依據(jù)危險(xiǎn)分層指標(biāo)對(duì)肺栓塞早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將肺栓塞分為高、中及低危3類。危險(xiǎn)分層指標(biāo)包括臨床特征、右心功能不全表現(xiàn)及心肌損傷標(biāo)志物［4-5］。

針對(duì)血流不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者，應(yīng)通過(guò)積極措施來(lái)盡早、盡快恢復(fù)肺動(dòng)脈血流，降低肺動(dòng)脈壓，預(yù)防右心衰竭。及時(shí)正確的治療可使病死率自30%降至8%［4］。溶栓治療可以通過(guò)溶解血栓，迅速緩解胸痛、呼吸困難等癥狀，并能糾正肺栓塞所致的右心功能不全，恢復(fù)血流和右心功能，減少并發(fā)休克，穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功能，降低病死率，防止肺栓塞復(fù)發(fā)，還可以加快小的外周血栓的溶解，并防止慢性肺血管阻塞的發(fā)生發(fā)展，從而降低慢性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量［6］。對(duì)于中、低危肺栓塞患者，臨床上可行抗凝和對(duì)癥處理，而不主張溶栓治療。

近年來(lái)介入治療在肺栓塞中的價(jià)值越來(lái)越得到重視。各種介入碎栓的根本目都是祛除或碎解中心血栓，碎裂之小血栓隨血流轉(zhuǎn)移到外周肺循環(huán)中，使得主要的大血管開(kāi)放，從而緩解肺動(dòng)脈主干阻塞，改善肺灌注，減輕右室負(fù)荷。進(jìn)入肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支的小栓子部分經(jīng)自溶而改善了肺灌注。對(duì)無(wú)溶栓禁忌的患者，在機(jī)械碎栓基礎(chǔ)上經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓既可增加栓子與藥物接觸面積，加強(qiáng)溶栓效果，又可減少溶栓藥劑量，降低出血的可能性。一般認(rèn)為存在外周靜脈途徑溶栓的禁忌證或外周溶栓治療失敗，無(wú)外科治療指征或外科治療風(fēng)險(xiǎn)很高，伴有下腔靜脈或下肢深靜脈血栓，在全身溶栓起效前很可能發(fā)生致死性休克，如果具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)經(jīng)驗(yàn)和人員，建議導(dǎo)管輔助血栓去除術(shù)［7-8］。

文獻(xiàn)報(bào)道的溶栓藥物大多為尿激酶，而有研究表明第三代溶栓藥物瑞替普酶是治療急性心肌梗死安全有效的藥物，它是一種新的非糖基化的重組纖溶酶原激活物，半衰期約15min。瑞替普酶Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，溶栓90 min梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈再通率為89.66%［9］。楊明等［10］相關(guān)研究顯示，瑞替普酶用于大面積肺栓塞的治療有效率為92%，優(yōu)于尿激酶的76%，證實(shí)瑞替普酶有較高的血管開(kāi)通率。

本組瑞替普酶用于26例高危肺栓塞患者的治療中，顯效15例，有效11例，總有效率為100%。溶栓后30min復(fù)查肺動(dòng)脈壓降低，術(shù)后24 h動(dòng)脈血氧分壓、血壓明顯恢復(fù)，溶栓前后各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明瑞替普酶能快速溶栓，短時(shí)間內(nèi)明顯改善血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)于高危肺栓塞患者的救治具有重要意義。

對(duì)于溶栓時(shí)發(fā)生的不良事件，瑞替普酶主要表現(xiàn)為牙齦出血及消化道出血，Ⅱ期臨床試驗(yàn)報(bào)道，瑞替普酶的不良反應(yīng)發(fā)生率為17.48%［9］；楊明等［10］研究中表現(xiàn)為穿刺部位出血、牙齦出血以及鼻出血的發(fā)生率為16%，經(jīng)對(duì)癥治療均恢復(fù)正常，發(fā)生率低于尿激酶組（24%）。本組牙齦出血以及鼻出血共5例，說(shuō)明瑞替普酶溶栓治療是安全的。

另外，本組有18例患者合并下肢靜脈血栓，盲目溶栓治療可能使栓子脫落造成再栓塞，甚至造成猝死。在處理肺動(dòng)脈內(nèi)血栓后行腔靜脈濾器置入術(shù)，以減少肺栓塞的復(fù)發(fā)。后續(xù)的隨訪復(fù)查亦表明其預(yù)防肺動(dòng)脈再栓塞的療效確切，對(duì)腔靜脈的血流無(wú)明顯影響。

綜上所述，病情危重的高危肺栓塞患者如果能盡早診斷評(píng)估，行介入導(dǎo)管機(jī)械碎栓并局部注入瑞替普酶溶栓治療對(duì)迅速降低肺動(dòng)脈壓、改善患者的心肺功能和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有積極的意義，安全可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Transcatheter thrombus-breaking combined w ith local infusion of reteplase for the treatment of severe pulmonary throm boem bolism

SONG Jin-wen，WANG Zhi-hong，WANG Xin-lin，ZHANG Jing-guo， WEI Xuan，LIU Cai-xia.Department of Interventional Radiology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region，Lanzhou，Gansu Province 730050，China

SONGJin-wen，E-mail:2568031601@qq.com

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and safety of transcatheter thrombus-breaking combined with local infusion of reteplase（rPA）in treating severe pulmonary thromboembolism（PTE）.M ethods During the period from June 2010 to June 2013 at authors’hospital，transcatheter thrombusbreaking combined with local infusion of reteplase was carried out in 26 patients（17 males and 9 females）with severe pulmonary embolism.The changes of pulmonary circulation and the cardio-pulmonary hemodynamics after the treatmentwere analyzed.Results The preoperativemean pulmonary artery pressure，arterial blood oxygen partial pressure and the blood pressure were（63.78±6.89）mmHg，（73.23± 11.51）mmHg and（87.35±10.92）mmHg respectively，while the postoperative ones were（26.23± 10.27）mmHg，（93.48±6.17）mmHg and（127.14±13.15）mmHg respectively，and the differences between preoperative and postoperative ones were statistically significant（P＜0.01）.All the patientswere followed up for 6-36 months.Significant stable clinical improvement was obtained in 25 patients，and recurrence was seen in one patient.Conclusion Transcatheter thrombus-breaking combined with local infusion of retep lase can quickly improve the pulmonary circulation and the clinical conditions for patientswith severe pulmonary thromboembolism，and it has no obvious complications.This technique carries excellent value in maintaining the stability of hemodynamics.（JIntervent Radiol，2014，23：870-873）

severe pulmonary embolism；reteplase；pulmonary artery；thrombolysis

R562.22

A

1008-794X（2014）-10-0870-04

2014-04-06）

（本文編輯：李欣）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.10.008

730050蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院介入科

宋錦文E-mail：25680301601@qq.com