趙洪偉，劉福全，岳振東，王磊，范振華

·腫瘤介入Tumor intervention·

肝癌動脈栓塞治療中出現(xiàn)的肝靜脈“碘油軌道征”與術(shù)后猝死的相關(guān)性

趙洪偉，劉福全，岳振東，王磊，范振華

目的通過觀察分析肝癌患者動脈栓塞治療過程中出現(xiàn)的肝靜脈“碘油軌道征”，判斷其與術(shù)后發(fā)生急性猝死有無直接關(guān)聯(lián)。方法回顧北京世紀壇醫(yī)院2010年1月—2013年10月接受動脈碘油栓塞介入治療的肝癌患者，統(tǒng)計術(shù)后48 h內(nèi)猝死病例術(shù)中是否存在肝靜脈“碘油軌道征”。結(jié)果統(tǒng)計期間共計完成肝癌肝動脈栓塞治療5 372例次，其中術(shù)后48 h內(nèi)有7例患者猝死，占總病例0.095%，術(shù)中存在肝靜脈“碘油軌道征”5例，占死亡病例71.43%。另48 h內(nèi)存活的5 365例患者中發(fā)現(xiàn)4例“碘油軌道征”，占存活患者的0.07%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.00）。結(jié)論肝癌動脈栓塞治療術(shù)中出現(xiàn)肝靜脈“碘油軌道征”，可以判斷患者術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生猝死概率大，應(yīng)縮短猝死前疾病進展判斷時間和提高搶救治療力度，制訂正確預(yù)防預(yù)警、治療方案，盡可能提高延長患者生存時間。

介入治療；肝癌；動脈栓塞；猝死；碘油軌道征

肝癌局部肝動脈栓塞化療（TACE）已經(jīng)被納入衛(wèi)生部肝癌診療指南［1］。對于肝癌介入治療術(shù)后常見并發(fā)癥如發(fā)熱、腹痛、肺栓塞等研究報道較多，國內(nèi)外也存在個例報道術(shù)后猝死的文獻［2-4］。我院2010年1月—2013年10月肝臟惡性腫瘤患者接受TACE治療的共計5 372例次，其中術(shù)后48 h內(nèi)有7例患者猝死，占總病例0.095%，其中5例術(shù)中肝靜脈表現(xiàn)為“碘油軌道征”可能與猝死相關(guān)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

5例在行TACE后48 h內(nèi)猝死，并伴肝靜脈“碘油軌道征”患者中男4例，女1例；年齡28～75歲，平均47歲；甲胎蛋白均陽性，且定量皆＞400 ng/m l。5例患者術(shù)前均有病理免疫組化檢查，其中肝細胞癌3例，膽管細胞癌1例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移1例。全部病例經(jīng)肝動脈造影見腫瘤血管增粗，迂曲及明顯富血供腫瘤染色灶。

1.2 方法

1.2.1 TACE操作方法采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置管，經(jīng)肝固有動脈將導(dǎo)管超選擇置于肝腫瘤供血動脈，注入碘化油和（或）化療藥物混合乳劑。其中化療藥物選擇順鉑60～80mg，阿霉素40～60 mg，絲裂霉素10～20mg，羥基喜樹堿10～20 mg等；根據(jù)病灶大小不同選擇40%碘化油10～30m l。5例患者均未使用局部血管縫合器封閉穿刺道，術(shù)后右下肢制動6～8 h，下地活動前常規(guī)行右下肢靜脈超聲檢查未見深靜脈血栓形成。

1.2.2 影像學檢查5例患者術(shù)前均進行腹部增強CT和（或）核磁共振檢查，并進行血管重建，其中有1例患者術(shù)前影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤同時侵犯肝靜脈、下腔靜脈和右心房，2例單純累及下腔靜脈和肝靜脈，1例累及右心房，1例侵犯門靜脈右支，未發(fā)現(xiàn)累及下腔靜脈和右心房。術(shù)中血管造影發(fā)現(xiàn)3例患者肝腫瘤顯像染色后，動脈中期以后可見下腔靜脈和右心房內(nèi)病灶顯影。超選擇碘油栓塞后，5例患者均可見肝靜脈呈現(xiàn)“軌道征”，且治療結(jié)束15 min后，上述征象仍然存在。術(shù)后3例患者出現(xiàn)不適癥狀，給予急癥肺部和頭部CT檢查，可見肺動脈和腦實質(zhì)碘油異常沉積（圖1）。

圖1 TACE后“碘油軌道征”與碘油異位栓塞

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中情況

5例中2例肝動脈造影可見肝臟腫瘤染色以外，下腔靜脈和肝右靜脈均可見典型對比劑聚集，未見明確動靜脈分流。未檢查肺動脈碘油沉積情況。

1例動脈造影可見肝臟腫瘤和門靜脈分支異常腫瘤染色，未見明確動靜脈瘺，注入48%碘化油乳劑13ml后，肝內(nèi)腫瘤和門靜脈右支碘油沉積良好，停止注入藥物，未見碘油進入體循環(huán)征象。

1例動脈造影可見肝臟腫瘤部位、肝中靜脈、下腔靜脈和右心房內(nèi)明顯腫瘤染色，未見明確動靜脈瘺征象，但是術(shù)中注入48%碘化油乳劑24 ml后，發(fā)現(xiàn)部分碘化油通過細小分支進入肺靜脈，立即停止注入碘化油，使用明膠海綿顆粒封堵腫瘤供血動脈直至血管鑄型。

1例肝臟腫瘤染色不明顯，右心房內(nèi)可見腫瘤染色，肝固有動脈發(fā)出分支參與供血，未見明確動靜脈分流，注入碘化油5m l后供血動脈鑄型，停止注藥。

2.2 患者術(shù)后發(fā)生猝死情況

5例死亡患者介入治療手術(shù)過程順利，術(shù)后解除局部壓迫下地活動期間，2例患者下床活動當時出現(xiàn)胸悶憋氣、意識喪失癥狀，未及搶救即刻死亡；2例患者分別于TAE治療結(jié)束后4、8 h出現(xiàn)躁動、失明、頭痛癥狀，CT診斷為大面積腦組織異位碘油栓塞，48 h內(nèi)均臨床搶救無效死亡；1例患者下地活動8 h后，突然出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，血壓進行性下降，氣管插管、心肺復(fù)蘇等搶救無效死亡。

2.3 發(fā)生臨床癥狀到猝死間隔時間

2例患者猝死；2例患者分別于術(shù)后4、8 h出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，醫(yī)師判斷腦神經(jīng)異常并于術(shù)后12和32 h死亡；1例患者出現(xiàn)肺栓塞癥狀到死亡，間隔10 h。

3 討論

TACE已是醫(yī)界公認的晚期肝癌首選的治療手段，正逐漸得到普及。對失去手術(shù)機會的晚期肝癌，行介入治療的目的是使腫瘤降期、降級，延緩腫瘤繼續(xù)發(fā)展，延長患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量。

正常肝組織接受肝動脈和門靜脈的雙重血供，肝動脈供血量為20%～25%，供氧量占50%，門靜脈供血75%～80%，供氧50%，肝動脈和門靜脈的末梢分支均終于肝竇，兩者之間尚存在著廣泛的吻合，因此當動脈和門靜脈任何一方受阻，另一方的血流便會代償性增加。原發(fā)性肝癌的血供幾乎全部（90%～95%）來自肝動脈，極少由門靜脈供血，故肝動脈栓塞后可以阻斷或減少腫瘤的主要血供使腫瘤發(fā)生壞死、縮小以至消失，正常肝組織不會受到嚴重影響。使用的化療栓塞術(shù)是將抗癌藥物有機結(jié)合在一起經(jīng)導(dǎo)管選擇性地注入肝腫瘤滋養(yǎng)動脈，既可栓塞肝腫瘤末梢動脈分支，阻斷血供，作為栓塞劑的碘油又可作為藥物載體選擇性將化療藥物帶到肝癌病灶內(nèi)，并長時間滯留。乳劑的藥物釋放速度慢，生物活性時間長，加之動脈血供已阻斷，腫瘤在缺血與化療藥物的雙重打擊下，極易發(fā)生變性壞死。碘化油作為一種載體攜帶化療藥物，并選擇性的沉積在腫瘤組織內(nèi)，不僅阻塞了腫瘤供血，且緩慢釋放抗癌藥物，提高了化療藥物在腫瘤局部的濃度，從而殺傷腫瘤細胞，是肝癌TAE最常用的栓塞劑。

在統(tǒng)計期間共完成TACE 5 372例次，共出現(xiàn)“碘油軌道征”9例。術(shù)后7例48 h內(nèi)猝死。其中5例表現(xiàn)有“碘油軌道征”，而5 365例術(shù)后情況尚好其中僅4例出現(xiàn)“碘油軌道征”，明顯提示“碘油軌道征”與5例患者猝死相關(guān)。

文獻報道，肝癌局部TAE圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)源性猝死情況非常罕見。術(shù)后死亡主要原因依次為肺栓塞、肝膿腫、膽道壞死、腦栓塞等，其中個例報道較多［5-7］。有報道亞洲人肺、腦腫瘤栓塞主要為肝癌栓子脫落所致，約占1.2%，但是肝癌并發(fā)肺、腦栓塞生前診斷率很低［8］。腫瘤栓塞發(fā)生率與大靜脈浸潤高度相關(guān)，肝癌很少合并血栓栓塞，易合并大靜脈浸潤和腫瘤栓塞。國內(nèi)肺栓塞中腫瘤因素約占35%，明顯高于國外，居死因第二位，多見于胰腺癌、胃腸道腫瘤、肺癌等腺癌，其中單純癌栓極少［9］。由于肺動脈、腦動脈異位栓塞發(fā)生率低，臨床早期多診斷為肺炎、胸膜炎、心肌梗死和腦神經(jīng)癥狀，特別是在肺發(fā)生大癌栓栓塞前，常有微小癌栓栓塞，出現(xiàn)胸腹部不適等癥狀［10］。臨床常通過CT、MR檢查來進行預(yù)警和評估預(yù)后，我們在總結(jié)既往經(jīng)驗基礎(chǔ)上，還進行了詳細的肝癌介入術(shù)中的圖像觀察，組織治療小組人員詳細復(fù)習觀察本研究中的經(jīng)肝動脈碘油栓塞治療的肝癌患者（5 372例次），發(fā)現(xiàn)其中存在典型肝靜脈“碘油軌道征”共計9例（0.17%），發(fā)生術(shù)后猝死5例（5/9）；另外4例沒有發(fā)生猝死，病理結(jié)果胃癌肝轉(zhuǎn)移1例，大腸癌肝轉(zhuǎn)移3例。分析與胃腸道腺癌經(jīng)門靜脈途徑肝轉(zhuǎn)移，腫瘤在門靜脈系統(tǒng)通過血流再次肝內(nèi)分布，碘油通過靜脈竇在肝靜脈雖然沉積呈“軌道征”，但是并沒有真正存在腫瘤侵及肝靜脈和下腔靜脈，因此沒有發(fā)生腫瘤壞死脫落入體循環(huán)。我們在國內(nèi)首次提出肝靜脈“碘油軌道征”，特指在經(jīng)肝動脈栓塞治療肝癌術(shù)后，DSA點片可見肝臟原發(fā)腫瘤病灶和大靜脈（下腔靜脈、右心房）之間肝靜脈出現(xiàn)類似軌道征象，主要為栓塞治療中碘油通過靜脈竇進入腫瘤之間肝靜脈通道淤滯停留，也可能是血管壁腫瘤局部浸潤后碘油栓塞所致。常見惡性腫瘤合并血栓栓塞的機制為：①腫瘤直接浸潤擠壓或破壞血管壁致血流淤滯和血管內(nèi)皮損傷；②副腫瘤綜合征引起的高凝狀態(tài)；③脫落入血的單個癌細胞或微小癌細胞團，本身不一定引起肺栓塞，但可激活凝血形成較大血栓［11］。然而肝癌很少合并血栓栓塞而多發(fā)生癌栓栓塞，結(jié)合本組病例肝癌合并異位栓塞的機制可能為：①肝功能不全致合成凝血因子明顯減少；②肝組織血竇豐富，癌細胞易于通過肝靜脈、下腔靜脈血行轉(zhuǎn)移，形成肺、腦等肝外器官栓塞；③出現(xiàn)肝臟原發(fā)腫瘤病灶和大靜脈（下腔靜脈、右心房）之間通道血管壁腫瘤浸潤，栓塞術(shù)后大靜脈內(nèi)大塊腫瘤組織脫落入肺動脈主干；④由于體位變動、上廁所時、打噴嚏等腹壓較劇烈變化，促進已浸潤下腔靜脈的肝癌癌栓脫落，而致右心和大面積肺栓塞，機械性阻塞、反射性血管痙攣和刺激前列腺素等收縮血管因子釋放，導(dǎo)致循環(huán)呼吸衰竭死亡［12］。

術(shù)中進行腫瘤碘化油栓塞治療時如果發(fā)現(xiàn)肝靜脈“碘油軌道征”，預(yù)示術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生猝死概率大，需要立即停止介入操作，給予生命監(jiān)護，除向患者和家屬進行必要病情交代和病危溝通外，盡量縮短猝死前疾病進展判斷時間和提高搶救治療力度，制訂正確預(yù)防預(yù)警、治療方案，盡可能提高延長患者生存時間。

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Correlation between postoperative sudden death and hepatic vein“l(fā)ipiodol tram-track sign”occurring in the per form ance of arterial embolization for liver cancer

ZHAO Hong-wei，LIU Fu-quan，YUE Zhen-dong，WANG Lei，F(xiàn)AN Zhen-hua.Department of Interventional Radiology，Beijing Shijitan Hospital，CapitalMedical University，Beijing 100038，China

LIUFu-quan，E-mail：lfuquan@aliyun.com

ObjectiveTo discuss the correlation between postoperative sudden death and hepatic vein“l(fā)ipiodol tram-track sign”that occurs during the performance of arterial embolization for liver cancer. M ethods During the period from Jan.2010 to Oct.2013，a total of 5 372 times of arterial embolization for liver cancer were carried out at Beijing Shijitan Hospital.The occurrence of sudden death within 48 hours after the treatment and the incidence of hepatic vein“l(fā)ipiodol tram-track sign”were recorded，and the correlation between postoperative sudden death and hepatic vein“l(fā)ipiodol tram-track sign”was evaluated. Results Sudden death within 48 hours after the treatment occurred in 7 patients，accounting for 0.095%of the total patients.During the performance of arterial embolization，hepatic vein“l(fā)ipiodol tram-track sign”was detected in 5 cases.Besides，among 5 365 patients who were alive within 48 hours after the embolization therapy，hepatic vein“l(fā)ipiodol tram-track sign”was found in 4 cases，accounting for 0.07%of the alive patients.The difference between the two groups was statistically significant（P=0.00）.ConclusionThe possibility of postoperative sudden death occurring within short period after arterial embolization for liver cancer is higher in the patientswho shows hepatic vein“l(fā)ipiodol tram-track sign”during the performance of arterial embolization.The occurrence of“l(fā)ipiodol tram-track sign”should be regarded as a warning to physician that proper and urgent preventionmeasures aswell as therapeutic scheme needs to be formulated in order to prolong the patient’s survival time.（J Intervent Radiol，2014，23：950-953）

interventional therapy；liver cancer；arterial embolization；sudden death；lipiodol tram-track sign

R735.7

A

1008-794X（2014）-11-0950-04

2014-01-10）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008－794X.2014.11.005

2011鐵道部課題-衛(wèi)生防疫及職業(yè)健康技術(shù)研究“鐵路職工常見腫瘤風險預(yù)測與管理模式的研究”,（2011Z004-G）

100038首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院

劉福全E-mail：lfuquan@aliyun.com