王冰峰 唐化勇 王立國(guó) 張萬(wàn)生

前列腺增生癥（BPH）是老年男性中的一種常見病，且普遍認(rèn)為年齡增長(zhǎng)及睪丸存在是導(dǎo)致前列腺增生的兩個(gè)必備條件?；颊咴缙诎Y狀不明顯，但隨著病情的加重，常伴有尿頻、排尿困難、泌尿系統(tǒng)感染、血尿等典型癥狀[1]。目前，臨床上對(duì)于前列腺增生患者的診斷方法有很多，但普遍存在諸多不合理之處。在深入研究前列腺增生癥尿動(dòng)力學(xué)改變后，發(fā)現(xiàn)逼尿肌收縮無(wú)力、逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱出口梗阻（BOO）等都是造成與排尿相關(guān)的刺激和梗阻癥狀的主要原因。所以只有存在BOO的BPH患者才合適做前列腺手術(shù)。據(jù)可靠報(bào)道，有BPH患者做完前列腺手術(shù)之后，有25%的患者反映癥狀改善不明顯，很有可能是因?yàn)檫@些患者并不存在BOO的問(wèn)題，所以術(shù)后沒有改善患者的癥狀[2]。BPH的患者里面，有部分患者排尿出現(xiàn)異常不是由于BOO的原因，而是膀胱逼尿肌功能異常才導(dǎo)致的，例如逼尿肌收縮無(wú)力、逼尿肌不穩(wěn)定收縮等等。像此類患者，單純施行解除BOO的前列腺手術(shù)是不適當(dāng)?shù)?。最好是先進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。

所謂尿流動(dòng)力學(xué)就是借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究尿路貯存、輸送、排出尿液功能的一門新興學(xué)科，近年來(lái)對(duì)下尿路生理學(xué)的檢查技術(shù)較成熟，尤其是隨著對(duì)排尿的解剖生理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等基礎(chǔ)理論方面越來(lái)越深入的研究，以及現(xiàn)代電子技術(shù)測(cè)量技術(shù)的飛速進(jìn)展，創(chuàng)造了很多檢查和治療排尿功能障礙的新儀器和新方法，為排尿功能障礙患者的診斷、治療及療效評(píng)價(jià)提供了越來(lái)越客觀的依據(jù)。

尿流動(dòng)力學(xué)一般分為上尿路尿流動(dòng)力學(xué)和下尿路尿流動(dòng)力學(xué)兩部分，上尿路尿流動(dòng)力學(xué)主要研究腎盞、腎盂、輸尿管內(nèi)尿流輸送過(guò)程，下尿路尿流動(dòng)力學(xué)主要研究尿流率測(cè)定、尿道壓力分布測(cè)定、排尿時(shí)壓力/尿流率測(cè)定、膀胱壓力容積測(cè)定、排尿時(shí)膀胱尿道造影、括約肌肌電圖、下尿路尿流動(dòng)力學(xué)的其他同步聯(lián)合檢查等。目前尿流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展主要集中在下尿路尿流動(dòng)力學(xué)，是現(xiàn)代泌尿外科臨床中最常見的常規(guī)檢查技術(shù)之一。排尿運(yùn)動(dòng)包括儲(chǔ)尿期、排尿期，儲(chǔ)尿期的尿道呈關(guān)閉狀態(tài)，膀胱這時(shí)相對(duì)松弛，尿道的阻力大于膀胱內(nèi)壓力，尿流得以儲(chǔ)于膀胱內(nèi)，尿液在膀胱內(nèi)呈現(xiàn)靜止?fàn)顟B(tài)，也稱靜止期，用液體靜壓力原理可得到膀胱的儲(chǔ)尿功能。而排尿期是相反的作用，此時(shí)膀胱收縮，膀胱內(nèi)壓力上升，尿道括約肌舒張，尿道內(nèi)阻力降低，尿液在膀胱內(nèi)由靜止?fàn)顟B(tài)馬上轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)，此時(shí)用尿流動(dòng)力學(xué)原理可測(cè)得排尿時(shí)的膀胱壓力、尿道阻力，這樣就可以了解排尿時(shí)這樣兩個(gè)器官相互間的協(xié)同功能及功能狀態(tài)。尿流動(dòng)力學(xué)是一門相對(duì)復(fù)雜的學(xué)科，涉及多個(gè)相關(guān)學(xué)科，這種檢查手段正被廣泛的應(yīng)用于患者的臨床治療中，對(duì)于患者治療方法的選擇及療效評(píng)定具有重要的指導(dǎo)意義[3]。本院通過(guò)將尿流動(dòng)力學(xué)方法應(yīng)用于BPH患者的術(shù)前檢查中，取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年2月本院收治的BPH患者106例，年齡57~89歲，平均（71.3±10.5）歲；病程1~10年?；颊吲R床上均不同程度表現(xiàn)出尿頻、排尿困難、泌尿系統(tǒng)感染、血尿、膀胱結(jié)石等BPH典型癥狀，所有患者均通過(guò)前列腺B超、肛診、膀胱鏡等方法嚴(yán)格檢測(cè)，均確診為BPH，其中合并尿潴留19例。按照國(guó)際泌尿外科學(xué)會(huì)（SIU）推出的IPSS評(píng)分體系標(biāo)準(zhǔn)[4]，中度81例，重度25例?；颊呷朐簳r(shí)，院方通過(guò)與患者本人或家屬進(jìn)行協(xié)商，均在治療同意書上簽字確認(rèn)。

1.2 尿流動(dòng)力學(xué)檢查方法 術(shù)前2~3 d、術(shù)后1~3個(gè)月應(yīng)用荷蘭MMS尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)分析儀對(duì)106例患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。檢查項(xiàng)目包括尿流率（15例患者無(wú)法自解小便未行尿流率檢查）、尿道壓、充盈膀胱測(cè)壓、逼尿肌功能、腹腔壓力、尿道外括約肌電圖、膀胱壓力/容積/流率等項(xiàng)目[5]。

1.3 檢查指標(biāo) BOOI（膀胱出口梗阻指數(shù)）、最大尿道壓、Qmax（最大尿流率）、BC（膀胱順應(yīng)性）、PVR（殘余尿量）、Pdet-Qmax（最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力）、VMCC（最大尿意膀胱容量）、IPSS（國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分）。

1.4 治療方法 根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)結(jié)合患者病史、體征及各項(xiàng)檢查針對(duì)性的給予患者不同的治療方案，包括藥物治療、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)、尿道內(nèi)切開術(shù)、尿道外口切開術(shù)、膀胱造瘺術(shù)[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有106例中重度BPH患者術(shù)前均給予積極的藥物治療及護(hù)理。其中，79例患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，膀胱造瘺術(shù)16例，尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)4例，尿道內(nèi)切開術(shù)1例，尿道外口切開術(shù)1例，5例保守治療。

治療前106例患者的尿流動(dòng)力學(xué)檢查，不穩(wěn)定膀胱6例，膀胱逼尿肌乏力11例，低順應(yīng)性膀胱33例，神經(jīng)源性膀胱4例，逼尿肌亢進(jìn)3例。尿流率檢查91例（15例患者無(wú)法自解小便未行尿流率檢查），Qmax在3~10 mL/s為71例，平均（7.1±1.5）mL/s；Qmax在10~15 mL/s為16例，平均（12.0±2.2）mL/s；Qmax>15 mL/s為4例，平均（18.5±3.7）mL/s。95例患者在尿道壓的檢查過(guò)程中出現(xiàn)異常，其中BOO 89例，尿道狹窄6例。91例進(jìn)行尿流率檢測(cè)的患者中，87例診斷為BOO，3例可疑，1例無(wú)BOO。

治療后，患者的BOOI、最大尿道壓、Qmax、BC、PVR、Pdet-Qmax、VMCC、IPSS等8項(xiàng)尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均得到不同程度的緩解，患者癥狀及功能逐漸恢復(fù)，效果顯著。其中6例不穩(wěn)定膀胱患者術(shù)后膀胱痙攣明顯減少或消失，膀胱壓下降，膀胱容量增加，沖洗時(shí)間縮短；11例膀胱逼尿肌乏力患者術(shù)后容收縮壓和最大尿流率均明顯高于術(shù)前，排尿功能基本恢復(fù)正常；33例低順應(yīng)性膀胱患者中，30例無(wú)術(shù)后合并癥，另3例出現(xiàn)切口感染，延遲至術(shù)后30 d愈合；4例神經(jīng)源性膀胱患者術(shù)后肌肉張力提高，膀胱功能和腎臟功能明顯改善，排尿功能增強(qiáng)；3例逼尿肌亢進(jìn)患者術(shù)后每次導(dǎo)尿尿量、最大膀胱容積、逼尿肌壓力、膀胱內(nèi)壓均明顯改善。治療前后患者尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

BPH在老年人中較為普遍，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸升高。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)50歲以上的老年人BPH發(fā)病率為50%，而到了80歲以上更高達(dá)80%。輕者會(huì)使患者記憶力下降，帶來(lái)排尿困難的困擾，重者會(huì)影響泌尿系統(tǒng)的正常功能，造成腎功能衰退，引發(fā)血尿、反復(fù)尿路感染、膀胱結(jié)石等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至還可能引起不可逆的慢性腎衰和尿毒癥，嚴(yán)重威脅患者生命的安全。由此可見，BPH給患者帶來(lái)的危害是非常大的。

表1 BPH患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（s）

表1 BPH患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（s）

*與治療前比較，P<0.05；#治療前有15例患者因無(wú)法自解小便未行尿流率檢查

IPSS（分）治療前（n=106）26.9±4.3 30.7±10.6 3.5±2.2 28.1±16.3 119.9±41.0 87.2±21.5 266.1±67.3 27.5±4.6治療后（n=106）10.3±3.1* 18.5±7.2* 18.6±4.4* 39.7±20.8* 31.2±41.2* 29.7±10.3* 380.5±48.2* 10.2±3.1*時(shí)間 BOOI 最大尿道壓（cm H2O）Qmax（mL/s）#BC（mL/cm H2O）PVR（mL）Pdet-Qmax（cm H2O）VMCC（mL）

目前，醫(yī)學(xué)界關(guān)于BPH病因的討論很多，通常認(rèn)為前列腺慢性炎癥未徹底治愈、青壯年時(shí)期過(guò)度的性生活和手淫、缺乏體育鍛煉、經(jīng)常酗酒或長(zhǎng)期飲酒等因素是導(dǎo)致前列腺增生的最主要原因。因此，人們?cè)谌粘９ぷ骱蜕钪?，要注意保持健康的體魄，少食辛辣刺激性食品，同時(shí)定期進(jìn)行身體檢查，發(fā)現(xiàn)前列腺方面相關(guān)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行診治，充分做好BPH的預(yù)防工作。

傳統(tǒng)的直腸指診、B超內(nèi)窺鏡檢查等診斷方法風(fēng)險(xiǎn)大、效果差，且不能準(zhǔn)確判斷患者的膀胱功能、梗阻部位及梗阻功能，給老年患者帶來(lái)了極大的不便。而尿流動(dòng)力學(xué)作為目前臨床上較為流行的一種檢測(cè)方法，為BPH患者的診斷、治療方法的選擇及療效評(píng)定提供了客觀依據(jù)，被公認(rèn)為診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)，越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)工作者的普遍關(guān)注[7-10]。

BOO是BPH引起的一系列膀胱尿道功能異常的根源，也是臨床治療的直接目標(biāo)。因此，判斷BPH患者是否存在BOO及BOO程度的輕重，對(duì)于臨床醫(yī)生選擇不同的治療方法具有非常重要的意義。本組研究結(jié)果顯示，有87例患者尿流率Qmax<15 mL/s，為BOO引起；4例Qmax>15 mL/s患者通過(guò)保守治療，病情有所好轉(zhuǎn)。由此證明，尿流率檢測(cè)是臨床上判斷患者是否存在BOO的重要方法[11]。同時(shí)，在91例進(jìn)行尿流率檢測(cè)的患者中，87例診斷為BOO，3例可疑，1例無(wú)BOO，診斷率為95.6%。3例可疑患者尿流率檢測(cè)不成功，其原因是多方面的，嚴(yán)重的外括約肌功能失調(diào)或嚴(yán)重逼尿肌低反射是導(dǎo)致無(wú)法判斷患者是否為BOO的最重要原因。因此，尿流率檢測(cè)雖然能獲得比較滿意的BOO診斷效果，但仍然存在一定的局限性[12]。此外，尿流動(dòng)力學(xué)檢查還能對(duì)因逼尿肌收縮無(wú)力、神經(jīng)原性排尿功能異常和不穩(wěn)定膀胱引起的尿頻、排尿困難等下尿路癥狀提供鑒別診斷依據(jù)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病等其他疾病也可引起B(yǎng)PH相似的癥狀，臨床上有時(shí)不容易鑒別，進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，對(duì)評(píng)價(jià)膀胱功能及判斷是否存在梗阻給出最客觀的依據(jù)，對(duì)患者下一步的治療具有指導(dǎo)意義[13]。

目前，對(duì)于BPH患者的治療主要采用外科治療和藥物治療兩種方法。而無(wú)論選擇哪種方法進(jìn)行治療，都是為了有效降低患者的前列腺?gòu)埩?，從而達(dá)到減輕或消除BOO的目的。因此，BOO程度、部位、膀胱功能狀態(tài)是決定是否進(jìn)行手術(shù)治療的依據(jù)。本組106例BPH患者中，不穩(wěn)定膀胱6例，膀胱逼尿肌乏力11例，低順應(yīng)性膀胱33例，神經(jīng)源性膀胱4例，逼尿肌亢進(jìn)3例，其中101例BPH患者行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、膀胱造瘺術(shù)、尿道狹窄擴(kuò)張術(shù)等外科手術(shù)，5例BPH患者采取保守治療。101行外科手術(shù)的患者皆因膀胱功能明顯受損，或梗阻程度較重同時(shí)合并有膀胱結(jié)石、尿潴留、感染等疾病，患者術(shù)后保持引流及沖洗通暢，術(shù)后72 h拔除引流管。同時(shí)要注意常用消毒棉球擦拭尿道外口以免患者感染，有效促進(jìn)傷口愈合。而對(duì)于不穩(wěn)定膀胱和低順應(yīng)性膀胱患者術(shù)后要有目的地進(jìn)行對(duì)癥治療，以減輕并發(fā)癥對(duì)患者的痛苦；5例梗阻程度較輕、膀胱功能較好的BPH患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況服用托特羅定、非那雄胺、舍尼通、通尿靈、三苯氧胺等藥物進(jìn)行積極的保守治療，療程3~6個(gè)月不等，患者臨床癥狀均明顯緩解[14-15]。

綜上分析，通過(guò)將尿流動(dòng)力學(xué)方法應(yīng)用于BPH患者的術(shù)前檢查中，106例患者臨床癥狀及膀胱功能等均得到不同程度的緩解，尤其在能直接反映患者癥狀改善程度的IPSS評(píng)分中，患者由術(shù)前的（27.5±4.6）分下降到術(shù)后的（10.2±3.1）分，癥狀程度改善明顯，手術(shù)前后SPSS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

由此可見，BPH患者術(shù)前進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查能比較客觀地反映患者膀胱尿道功能狀況，這對(duì)于醫(yī)生合理選擇治療方法，提高療效意義重大。此方法科學(xué)、合理、有效，值得在臨床上大力推廣及應(yīng)用。

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