翟春波 李偉 胡德宏

國內(nèi)外大量的研究表明，在重癥感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)的早期給予低氮低熱量腸外營養(yǎng)不會造成血漿總蛋白、白蛋白、血清前蛋白等指標(biāo)的明顯降低，但是卻能降低術(shù)后感染并發(fā)癥、降低血糖、降低藥物費用及減少手術(shù)后住院日，因此不少學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期或是嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)的急性期應(yīng)選擇低氮低熱量腸外營養(yǎng)[1-5]。然而這些報道對食管癌切除術(shù)后影響的研究較少，雖然謝春玲、夏曉明等[6-7]進行的回顧性研究初步顯示食管癌術(shù)后患者應(yīng)用低氮低熱量腸外營養(yǎng)對控制血糖、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面有積極意義，但仍需前瞻性的隨機對照研究來進一步驗證。為此本研究采用前瞻性隨機對照的方法來探討低氮低熱量腸外營養(yǎng)對食管癌術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、血糖和術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2013年12月，共有60例符合標(biāo)準(zhǔn)的食管癌患者入組，按照1：1的比例隨機分為低氮低熱量組（研究組）和傳統(tǒng)氮熱量組（對照組），每組30例。其中研究組男27例，女3例，年齡42~65歲；對照組男28例，女2例，年齡45~63歲，兩組患者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。研究方案經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因食管、賁門癌行食管癌根治術(shù)并需禁飲食1周以上的患者；（2）腫瘤分期T≤T4且腫瘤未侵及周圍臟器；（3）患者年齡在18~65歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)NRS2002評分標(biāo)準(zhǔn)，BMI<18.5 kg/m2且一般情況差，或1個月內(nèi)體重丟失>5%（或3個月體重下降15%），或者前1周食物攝入比正常需要量低75%~100%；（2）有輸液禁忌證或?qū)I養(yǎng)劑、藥物過敏；（3）有較嚴(yán)重的心臟基礎(chǔ)疾患；（4）有支氣管哮喘病史；（5）有糖尿病且需要藥物治療者；（6）有嚴(yán)重的肝腎功能異常；（7）術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.2 治療方案 所有患者均采用全麻、雙腔氣管插管、左側(cè)開胸，都接受了食管腫瘤切除并食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)，術(shù)后前5 d均采用全腸外營養(yǎng)支持治療，研究組按熱量 20 kCal/（kg·d），氮 0.1 g/（kg·d）給予，對照組按熱量35 kCal/（kg·d），氮0.2 g/（kg·d）給予，5 d后無吻合口瘺表現(xiàn)的患者開始進食，懷疑有吻合口瘺的患者放置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)均由本院靜脈配置科統(tǒng)一配成3 L袋，所有患者經(jīng)由中心靜脈給藥（PICC方法）。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)后觀察并記錄患者心律失常、肺部感染、刀口感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前1 d、術(shù)后第3、6天測定血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白，術(shù)前和術(shù)后第1、3、6天查動脈血氣測PaO2、PaCO2、乳酸濃度等指標(biāo)，并在輸注腸外營養(yǎng)開始后3 h測末梢血糖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用 字2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，無退出病例。

2.1 手術(shù)前后蛋白濃度變化 術(shù)前1 d兩組患者總蛋白、白蛋白及前白蛋白濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第3天和術(shù)后第6天兩組各蛋白指標(biāo)均較術(shù)前有所降低，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后蛋白濃度變化（s）

表1 兩組手術(shù)前后蛋白濃度變化（s）

前白蛋白（mg/L）研究組（n=30）術(shù)前1 d 68.10±3.31 45.69±3.25 249.40±19.61術(shù)后第3天 57.70±1.83 32.30±1.49 148.01±14.77術(shù)后第6天 56.50±1.29 30.70±1.49 136.70±11.09對照組（n=30）術(shù)前1 d 70.10±3.93 46.61±2.36 252.00±22.38術(shù)后第3天 59.30±2.98 33.60±1.59 153.90±15.45術(shù)后第6天 57.30±0.95 31.99±1.66 142.30±12.40組別 時間 總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）

2.2 手術(shù)前后血氣指標(biāo)變化 手術(shù)前兩組患者PaO2、PaCO2和乳酸指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者手術(shù)后第1、3、6天PaO2均較術(shù)前有不同程度的降低，且兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)后第1、3、6天PaCO2和乳酸指標(biāo)均較術(shù)前有不同程度的升高，且兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 2。

表2 兩組手術(shù)前后血氣指標(biāo)變化（s）

表2 兩組手術(shù)前后血氣指標(biāo)變化（s）

*與對照組相應(yīng)時間點比較，P<0.01

研究組（n=30）手術(shù)前 96.00±6.48 36.40±0.52 1.12±0.18術(shù)后第1天 85.20±1.87*39.30±0.95*1.40±0.12*術(shù)后第3天 84.3±1.93*42.00±0.81*1.48±0.06*術(shù)后第6天 85.00±1.69*40.10±0.87*1.31±0.08*對照組（n=30）手術(shù)前 95.8±5.16 37.10±1.20 1.16±0.16*術(shù)后第1天 75.70±2.21 43.70±2.95 1.60±0.11術(shù)后第3天 74.2±2.18 45.30±1.34 1.65±0.08術(shù)后第6天 81.10±1.10 43.90±1.29 1.46±0.11

2.3 兩組手術(shù)前后末梢血糖的變化 術(shù)前兩組末梢血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第1、3、6天的末梢血糖兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后末梢血糖的變化（s）mmol/L

表3 兩組手術(shù)前后末梢血糖的變化（s）mmol/L

研究組（n=30）5.62±0.33 7.31±0.38 6.76±0.29 5.81±0.22對照組（n=30）5.74±0.23 8.31±0.37 7.92±0.18 6.40±0.14 P值 0.335 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染和吻合口瘺的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是對照組較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有增多趨勢；對照組較研究組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

國內(nèi)外大量的研究表明手術(shù)或創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)的早期，機體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致機體高分解代謝，此時，一方面蛋白質(zhì)分解增加，糖原異生加速，血糖濃度升高；另一方面機體對葡萄糖利用率降低，此時補充過多的葡萄糖只會增加機體的應(yīng)激水平和基礎(chǔ)代謝率。應(yīng)激狀態(tài)的早期補充過多的熱量和蛋白質(zhì)非但不能逆轉(zhuǎn)高分解代謝，反而加重了機體的負(fù)擔(dān)，造成更嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)和更高的感染率[8-9]。Jiang等[10]的研究顯示低氮低熱量營養(yǎng)能夠更好地控制血糖、減少感染發(fā)生率和縮短住院日，因此近年來越來越多的專家提倡在應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)限制熱量和蛋白質(zhì)的供給。

在手術(shù)或創(chuàng)傷的早期，蛋白質(zhì)分解代謝明顯增加，合成減少，呈負(fù)氮平衡。Lu等[11]的研究顯示胃腸道癌手術(shù)后低氮低熱量營養(yǎng)組和傳統(tǒng)氮熱量營養(yǎng)組的白蛋白、總蛋白和前蛋白濃度均低于術(shù)前，但是兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。于健春等[12]的研究顯示胃腸道癌術(shù)后低氮低熱量腸外營養(yǎng)結(jié)合生長激素、生長抑素及胰島素等藥物能更好地提高機體免疫功能和促進蛋白質(zhì)合成。本組研究結(jié)果顯示在食管癌術(shù)后早期兩組各蛋白水平均呈降低趨勢，對照組雖然補充了更多的熱量和蛋白質(zhì)，但是并未使蛋白水平明顯升高，提示在食管癌術(shù)后早期也是負(fù)氮平衡狀態(tài)，這一狀態(tài)并不因增加氮、熱量的供給而改變。

機體在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下可以出現(xiàn)急性一過性的血糖增高現(xiàn)象，稱為應(yīng)激性高血糖，與免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等神經(jīng)內(nèi)分泌條件相關(guān)[13]，可以造成患者病情惡化、感染、各種并發(fā)癥以及多器官功能不全等并發(fā)癥[14]。本組研究顯示食管癌術(shù)后對照組的血糖水平明顯高于研究組，因此兩組術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染和吻合口瘺的發(fā)生率雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有增多趨勢，而且對照組總并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于研究組。2009年5 月， 美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和美國糖尿病協(xié)會聯(lián)合提出了適當(dāng)控制住院患者高血糖水平的新指南[15]，對于危重患者的建議：對于持續(xù)性高血糖的治療，閾值不應(yīng)高于10.0 mmo l/L（180 mg/dl），就應(yīng)開始胰島素治療；對于已開始胰島素治療的多數(shù)危重患者， 建議血糖控制在7.8~10.0 mmol/L（140~180 mg/dl）。

食管癌切除術(shù)由于需要單肺通氣及術(shù)中對肺的牽拉，術(shù)后容易出現(xiàn)肺損傷，超過氧化能力、過量輸注葡萄糖可以增加二氧化碳的產(chǎn)生速率[13]，進一步加重肺的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致乳酸增加、氧分壓降低，甚至呼吸功能不全，而呼吸功能障礙又易誘發(fā)心律失常等并發(fā)癥。低熱量腸外營養(yǎng)可以使血糖保持在較低的水平，有利于減少二氧化碳的產(chǎn)生，從而減少心肺不良事件的發(fā)生。

總之，與傳統(tǒng)氮熱量腸外營養(yǎng)相比，低氮低熱量并未造成食管癌術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)的明顯降低，但卻有利于控制術(shù)后的血糖水平、減少體內(nèi)二氧化碳的蓄積，從而降低乳酸和二氧化碳分壓，減少肺損傷；雖然低氮低熱量組在降低術(shù)后心律失常、肺部感染、刀口感染及吻合口瘺等方面未顯示出明顯優(yōu)勢，但仍然顯示出降低的傾向。當(dāng)然，本研究尚存在一些不足，如樣本量偏小，術(shù)后單類并發(fā)癥的例數(shù)較少，不能完全體現(xiàn)兩組差異的變化，在以后的研究中可以通過加大樣本量、延長研究時間來進一步驗證兩者的差異。

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