陳曉春* 趙娜娜 李 璐

（濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院ICU，山東 濰坊 261200）

腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)在危重患者中的臨床應(yīng)用

陳曉春* 趙娜娜 李 璐

（濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院ICU，山東 濰坊 261200）

目的探討不同營(yíng)養(yǎng)支持方式在ICU危重患者中的效果影響。方法將57例危重患者按營(yíng)養(yǎng)支持治療方式不同分為腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組（PN+EN）29例和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN）28例，對(duì)比觀察兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血漿白蛋白、前白蛋白）的變化及并發(fā)癥的發(fā)生和住院天數(shù)的不同。結(jié)果PN+EN組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血漿白蛋白高于EN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于危重患者，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，是危重患者較好的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸外營(yíng)養(yǎng)；危重癥患者

危重患者本身處于強(qiáng)烈應(yīng)激、高分解代謝、免疫功能紊亂等全身代謝反應(yīng)狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況差，營(yíng)養(yǎng)不良可成為獨(dú)立因素影響其病程的發(fā)展，因此營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重患者救治中不可缺少的重要內(nèi)容。已有大量研究表明，在腸道功能允許的情況下，早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，且并發(fā)癥少。但對(duì)于危重患者，早期EN治療又受到很多限制，使得單純應(yīng)用EN治療無法達(dá)到機(jī)體所需熱卡，近年來，又提出了腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用的觀點(diǎn)，本研究旨在探討腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療在危重患者中的效果影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2010年1月至2013年6月收治的ICU患者（57例），按其營(yíng)養(yǎng)支持治療方式不同分為腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組（PN+EN組）29例和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN組）28例。其中男性30例，女性27例；年齡為20～86歲，平均年齡（53.37±18.58）歲；兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇。入選病例標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間不使用糖皮質(zhì)激素及血制品；②既往無糖尿病、血液系統(tǒng)疾病及胃腸潰瘍出血；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；④除外短時(shí)間入住ICU的患者，如各種手術(shù)后恢復(fù)的患者。

1.3 營(yíng)養(yǎng)支持方法

1.3.1 PN+EN組 該組29例患者入院48 h開始給予腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過鼻胃管或鼻空腸管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（能全力），輸注速度為60～100 mL/h，并根據(jù)腸道耐受情況逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和量；腸外營(yíng)養(yǎng)采用糖脂雙能源供給，基本配方包括18種復(fù)方氨基酸、20.0%中長(zhǎng)鏈脂肪乳、10.0% 葡萄糖注射液， 以及水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等，胰島素與葡萄糖之比按1∶（ 4～8） 給予， 并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)。

1.3.2 EN組：該組28例患者入院48 h開始通過鼻胃管或鼻空腸管單純給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（能全力），輸注速度為60～100 mL/h，并根據(jù)腸道耐受情況逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度和量。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)需要量計(jì)算：按正常成人靜息能量消耗（REE）約為104.6 kJ/（kg?d），氮量0.15 g/（kg?d）計(jì)算。而ICU危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下，應(yīng)增加補(bǔ)充熱量和氮量。本研究對(duì)EN組和PN+EN組患者分別給予相同熱量和氮量，熱量為125.5 kJ/（kg?d），氮量為0.2 g/（kg?d）。

1.3.4 臨床觀察和監(jiān)測(cè)指標(biāo)：兩組患者均于營(yíng)養(yǎng)支持前與營(yíng)養(yǎng)支持10～14 d后測(cè)定各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）并觀察腹瀉、腹脹、應(yīng)激性潰瘍、肝功能損害、高血糖等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較：兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療前各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白）之間差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。給予營(yíng)養(yǎng)支持治療后，EN組血紅蛋白與治療前相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、前白蛋白與治療前相比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PN+EN組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白與治療前相比差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與EN組相比，PN+EN組營(yíng)養(yǎng)支持治療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前白蛋白差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化

2.2 并發(fā)癥及住院天數(shù)的比較：研究期間PN+EN組有5例出現(xiàn)腹瀉，EN組有7例出現(xiàn)腹瀉，給予減慢滴速或入量及雙八面體蒙脫石粉等對(duì)癥處理后緩解。PN+EN組平均住院天數(shù)為（32.57±10.0）d，EN組平均住院天數(shù)為（31.03±11.10）d，但兩組相比差別不大。

3 討 論

住院患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是危重患者處于高代謝狀態(tài)，能量需求大，消耗多，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)40%[1]。負(fù)氮平衡與并發(fā)癥和病死率的關(guān)系密切，并發(fā)癥的增加將導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療總費(fèi)用增加。大量研究也表明合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者預(yù)后，因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為住院患者尤其是危重患者救治中不可缺少的重要內(nèi)容。營(yíng)養(yǎng)不良患者得不到適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化的主要原因。不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持包括：營(yíng)養(yǎng)支持治療方式選擇不恰當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)支持治療開始的時(shí)間晚和沒能給予充足的能量或其他營(yíng)養(yǎng)素。特別是對(duì)重癥患者，他們的能量需要往往被低估。

以往危重患者營(yíng)養(yǎng)支持方式主要依靠腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)雖能提供熱量，但長(zhǎng)期使用可引起胃腸功能減退、導(dǎo)致腸黏膜萎縮及腸道細(xì)菌移位，炎性細(xì)胞激活、炎性介質(zhì)釋放等又可加劇腸黏膜屏障功能破壞，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。近年來，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者普遍認(rèn)為對(duì)于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的患者，只要病情許可，能源物質(zhì)供給的最佳途徑仍是胃腸道，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[2]。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人的生理模式，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，促進(jìn)腸黏膜的增生、修復(fù)，維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生。但在危重患者的早期EN治療又受到很多限制，使得單純應(yīng)用EN治療無法達(dá)到機(jī)體所需熱卡，如：①危重患者早期具有不同程度的腸功能障礙，主要包括腸道運(yùn)動(dòng)、消化、吸收功能的限制，這都使EN難以實(shí)施，有報(bào)道稱，危重患者合并胃腸功能障礙，能夠?qū)崿F(xiàn)早期EN者不足50%，可耐受完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）患者不足20%[3]，也有研究表明有接近30%的危重患者在10 d內(nèi)不能完全接受單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能滿足機(jī)體需要[4]。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在的各種并發(fā)癥（如嘔吐、腹瀉、腹脹等）使得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)際攝入量達(dá)不到設(shè)定的目標(biāo)量，美國(guó)和加拿大學(xué)者分別對(duì)其單獨(dú)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的ICU患者研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其實(shí)際營(yíng)養(yǎng)攝入量?jī)H分別是處方量的52%和56%[5-6]。③危重患者往往需要鎮(zhèn)靜止痛治療，已證實(shí)鴉片類藥物可通過抑制腸系膜神經(jīng)叢分泌乙酰膽堿而起到減慢腸蠕動(dòng)的作用，從而影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收?？傊?，對(duì)于危重患者，早期單獨(dú)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往不能提供充足的能量和營(yíng)養(yǎng)，此時(shí)與EN相比，PN的營(yíng)養(yǎng)利用率更高，可提供充足的能量底物。有報(bào)道稱，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的并發(fā)癥實(shí)際上是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療不當(dāng)所造成的[7]，如給予的能量過多，現(xiàn)在認(rèn)為，只要避免過度喂養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療同樣是安全、有效的。

因此，目前有觀點(diǎn)提出腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)可以將二者的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，使患者能夠及時(shí)獲得充足的能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善危重病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，更重要的在于維護(hù)腸黏膜屏障與機(jī)體免疫功能，防止腸道菌群移位而引發(fā)感染[8]，減少并發(fā)癥，提高臨床治愈率，降低病死率。2006年歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)（ESPEN）的重癥監(jiān)護(hù)室指南也明確指出，當(dāng)患者通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，建議補(bǔ)充給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。有研究對(duì)49例危重患者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組2周后前白蛋白水平明顯高于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或單純腸外營(yíng)養(yǎng)組[9]。Matthias等通過對(duì)202例重癥顱腦損傷患者研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組療效優(yōu)于單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組[10]。本研究結(jié)果也表明，PN+EN組治療后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白均高于EN組，PN+EN組并發(fā)癥的發(fā)生率低于EN組。綜上，腸內(nèi)和腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)是根據(jù)機(jī)體代謝變化采用的階段性合理安全的營(yíng)養(yǎng)支持方法，既滿足了危重患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，也克服了單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或單純腸外營(yíng)養(yǎng)的不足，可顯著改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)，但仍需大量臨床試驗(yàn)的證實(shí)。近年，還有學(xué)者提出在應(yīng)用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)加入適量的營(yíng)養(yǎng)素（如：谷氨酰胺、精氨酸、魚油等）對(duì)危重患者的治療有積極作用，其研究仍在深入開展，前景廣闊。

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1671-8194（2014）34-0164-02

*通訊作者：E-mail： chenxiaochun1019@163.com