陳慧斐　黃河　曾建平

[摘要] 目的 分析和探討冠脈復(fù)雜病變的血管內(nèi)超聲（IVUS）表現(xiàn)，為類似疾病的介入治療策略提供參考。方法 4例冠脈復(fù)雜病變患者行血管內(nèi)超聲檢查，分析其對(duì)介入治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。 結(jié)果 病例1（冠脈穿孔病變），IVUS可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)穿孔位置，缺口大小及周邊管腔情況，為下一步處理提供參考；病例2、3（冠脈慢性閉塞病變）， 通過(guò)IVUS評(píng)估，借助指引導(dǎo)絲，找到真腔位置；病例4（嚴(yán)重鈣化病變或偏心斑塊病變），IVUS確定鈣化斑塊的存在、范圍、分布及偏心指數(shù)，為介入治療策略的制定提供依據(jù)。結(jié)論 血管內(nèi)超聲對(duì)冠脈復(fù)雜病變的介入治療有重要指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)雜冠脈病變；血管內(nèi)超聲

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）09-0068-03

采用冠脈造影實(shí)施的介入治療已經(jīng)成為治療冠脈病變的重要手段。血管內(nèi)超聲（IVUS） 是近年來(lái)應(yīng)用于臨床診斷冠脈病變的一種新技術(shù)， 能夠真實(shí)顯示冠脈病變斑塊的性質(zhì)、結(jié)構(gòu)及嚴(yán)重程度[1]。IVUS既可以觀察管腔的形態(tài)、位于管壁上的病變的形態(tài)，也可以根據(jù)病變的回聲特性判斷病變的性質(zhì)，精確測(cè)定管腔、血管的大小及病變的狹窄程度，并可用于指導(dǎo)介入治療[2，3]。近年來(lái)，隨著技術(shù)和性能指標(biāo)的提升，血管內(nèi)超聲（IVUS）在冠脈復(fù)雜病變介入治療中的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越廣。本文通過(guò)對(duì)4例復(fù)雜冠脈病變血管內(nèi)超聲表現(xiàn)的研究和分析，為類似疾病的介入治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為本中心2013年收治的4例復(fù)雜冠脈病變患者，其中病例1存在冠脈穿孔病變、病例2、3存在冠脈慢性閉塞病變、病例4存在嚴(yán)重鈣化病變或偏心斑塊病變。

1.2方法

IVUS為Boston Scientific公司的Ultrasoud Imaging System系統(tǒng)，成像導(dǎo)絲為Atlantis SR Pro，導(dǎo)管為相控陣式，探頭外徑3.6 F，探頭頻率為40 MHz。

2結(jié)果

2.1 冠脈穿孔血管內(nèi)超聲表現(xiàn)

病例1存在冠脈穿孔病變。封三圖1為其IVUS表現(xiàn)，可見左上象限明顯一血液外沖影，血管結(jié)構(gòu)缺失，左下象限可見導(dǎo)管偽影，2點(diǎn)、3點(diǎn)、4點(diǎn)、7點(diǎn)、9點(diǎn)可見多個(gè)深部鈣化伴有明顯鈣化影。封三圖2為該患者參考血管段表現(xiàn)，血管壁清晰完整。

2.2 冠脈真假腔血管內(nèi)超聲表現(xiàn)

病例2、3存在冠脈慢性閉塞病變。封三圖3為病例2 IVUS表現(xiàn)，冠脈開通后顯示導(dǎo)管在假腔內(nèi)，通過(guò)指引導(dǎo)絲協(xié)助找到真腔位置，成功行再通，IVUS提示真腔在左上象限。

病例3：前期行慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）再通，但未行IVUS檢查評(píng)價(jià)，后期復(fù)查冠脈造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)無(wú)血流，行IVUS發(fā)現(xiàn)支架植入假腔內(nèi)，此次在IVUS指導(dǎo)下找到真腔位置，并成功行支架植入，重塑真腔，復(fù)查冠脈提示TIMI血流2級(jí)。在封三圖4中可見真腔位置在正12點(diǎn)位置，封三圖5在12點(diǎn)至3點(diǎn)位置。

2.3嚴(yán)重鈣化病變或偏心斑塊病變血管內(nèi)超聲表現(xiàn)

病例4為嚴(yán)重鈣化病變或偏心斑塊病變患者。病例4再行CTO時(shí)出現(xiàn)冠脈穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥，封三圖6是一處相對(duì)鈣化較嚴(yán)重的位置，但鈣化無(wú)明顯鈣化影，斑塊以纖維斑塊為主，但管腔內(nèi)徑非常小，封三圖7為參考血管段，封三圖8通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)最小管腔直徑僅1.59 mm，最小管腔面積2.23 mm2，斑塊負(fù)荷67%，明顯偏心斑塊。

3討論

復(fù)雜冠脈病變按美國(guó)ACC/AHA 的定義包括B2型和C型病變，即：多支和（或）多處血管病變、彌漫性/長(zhǎng)段病變、分叉處病變、嚴(yán)重鈣化或偏心性病變等，冠心病容易出現(xiàn)并發(fā)癥和再狹窄的患者也列為復(fù)雜病變的范疇[4]。

目前，冠脈復(fù)雜病變是心血管介入治療需攻克的瓶頸，熟悉血管病變的特點(diǎn)和了解血管病變特點(diǎn)與冠脈造影的關(guān)系，需借鑒血管超聲的測(cè)量功能，更重要對(duì)病變特點(diǎn)的把握，將IVUS靈活應(yīng)用于支架手術(shù)中，豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)不可或缺。血管內(nèi)超聲（IVUS）既能顯示血管內(nèi)腔的變化，正確評(píng)估血管重構(gòu)現(xiàn)象，區(qū)分正常、病變血管，也可準(zhǔn)確的測(cè)定血管內(nèi)徑、動(dòng)脈硬化斑塊分布、形態(tài)及大小[5-8]。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)心臟中心，對(duì)于IVUS的認(rèn)識(shí)，僅僅停留在理論水平，實(shí)際上在冠脈治療中，IVUS的影響力還遠(yuǎn)未達(dá)到。本中心為日本草津心臟中心友好合作醫(yī)院，定期的學(xué)術(shù)交流和實(shí)戰(zhàn)演練，讓我們有機(jī)會(huì)經(jīng)歷難得的冠脈復(fù)雜病變介入手術(shù)，本文提供的4例病例資料，僅僅是臨床應(yīng)用的一個(gè)縮影。

病例1是一名高齡的女性多支嚴(yán)重病變患者，球囊后擴(kuò)時(shí)發(fā)生冠脈穿孔，成功封堵，支架植入后，復(fù)查IVUS支架植入位置良好，無(wú)殘留缺口，術(shù)后病情穩(wěn)定。IVUS可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)穿孔位置，缺口大小及周邊管腔情況，為下一步處理提供參考，該例患者臨床很少見，其IVUS資料可為處理該類嚴(yán)重并發(fā)癥提示經(jīng)驗(yàn)。

復(fù)雜病變中的CTO病變，是目前冠脈介入高年資醫(yī)師熱衷的挑戰(zhàn)，這是CTO病變介入治療獲得成功的開始，但是否能成功確定導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)，IVUS可提示確切的參考[9]。病例2、3均為冠脈慢性閉塞病變，其中病例2為第一次行介入治療，導(dǎo)絲開始進(jìn)入假腔，通過(guò)IVUS評(píng)估，借助指引導(dǎo)絲，找到真腔位置，成功行再通。病例3之前已行支架植入，但未行IVUS評(píng)估，此次復(fù)查造影提示支架內(nèi)無(wú)血流，考慮支架內(nèi)血栓，但行IVUS發(fā)現(xiàn)，支架植入假腔內(nèi)，真腔已被壓實(shí)，通過(guò)反復(fù)探查，成功將指引導(dǎo)絲置入真腔，再行支架植入，重塑管腔。

目前鈣化病變也是臨床的一個(gè)熱點(diǎn)，冠脈旋磨技術(shù)聯(lián)合IVUS為處理嚴(yán)重鈣化病變的兩把利器[10-13]，但處理鈣化病變時(shí)，也需謹(jǐn)慎，因?yàn)樵擃惒∽冊(cè)贗VUS主要表現(xiàn)為管腔細(xì)小、管壁纖維化明顯、嚴(yán)重偏心斑塊等，血管重構(gòu)主要表現(xiàn)為縮窄性重構(gòu)，該類病變處理不恰當(dāng)，極易引起冠脈穿孔，甚至導(dǎo)致補(bǔ)撕裂的嚴(yán)重后果[14]。病例4因?yàn)榘盐詹怀浞郑瑢?dǎo)致冠脈撕裂的術(shù)前血管超聲的表現(xiàn)，由封三圖6～8可見該患者管腔內(nèi)徑非常小，以典型偏心斑塊，纖維斑塊為主，鈣化表現(xiàn)一般，之后選用高壓球囊后擴(kuò)，造成冠脈嚴(yán)重撕裂，該類患者血管纖維化明顯，IVUS雖能給嚴(yán)重鈣化病變提供參考，但介入手術(shù)策略的制定，不應(yīng)僅考慮冠脈斑塊鈣化程度，還應(yīng)考慮冠脈本身的特點(diǎn)（包括血管內(nèi)膜、最小管腔面積、最小管腔直徑、參考血管直徑等）及患者一般情況，綜合考慮制定安全策略[15]。Alaide等研究[16]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)IVUS/ VH-派生參數(shù)比較在60例病變之間的中度狹窄冠脈病變（40%～70%）12個(gè)月以內(nèi)（包括12個(gè)月）MACE發(fā)生率，對(duì)IVUS/VH進(jìn)行了最小管腔面積（MLA）的測(cè)量，分別從斑塊負(fù)荷（65% vs 53%，P=0.004），鈣化程度（6.6% vs 14.7%，P = 0.05），及輕度鈣化斑塊，纖維脂肪斑塊病變（17.6% vs 10%，P=0.02）評(píng)價(jià)MACE發(fā)生率，從而提示對(duì)于鈣化不明顯，但有嚴(yán)重斑塊負(fù)荷，以纖維斑塊為主，管腔面積及直徑小的病變，更應(yīng)引起警惕。endprint

總上，冠脈復(fù)雜病變是臨床目前致力攻克的難關(guān)。IVUS 在指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療、評(píng)價(jià)介入治療效果方面具有良好的應(yīng)用價(jià)值。隨著對(duì)IVUS研究和運(yùn)用的不斷深入，相信IVUS會(huì)給我們帶來(lái)更大的驚喜。

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（收稿日期：2013-12-13）endprint