復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

“雙打擊”B細胞淋巴瘤的研究進展

郭曄

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

郭曄，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任，中國抗癌協(xié)會腫瘤化療專業(yè)委員會青委會副主任委員，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)會青委會副主任委員，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)會甲狀腺癌專委會副主任委員，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會委員，中國抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會青委會委員，上海市抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，上海市抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會秘書長。擅長頭頸部腫瘤、淋巴瘤以及軟組織肉瘤的內(nèi)科治療。迄今已在《中華腫瘤雜志》、Oral Oncology、American Journal of Hematology以及Radiation Oncology等國內(nèi)外雜志發(fā)表多篇中、英文論文，參編書籍?dāng)?shù)部。

“雙打擊”B細胞淋巴瘤(double-hit lymphoma，DHL)是一種近年來被確認的B細胞淋巴瘤分子分型，主要涉及MYC和Bcl-2基因的重排。熒光原位雜交( fl uorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)是診斷DHL的金標(biāo)準(zhǔn)，而通過免疫組化檢測MYC和Bcl-2蛋白的表達仍存在一定的爭議。大量的回顧性分析表明，DHL是一種預(yù)后很差的獨特類型，主要發(fā)生于彌漫大B細胞淋巴瘤或灰區(qū)淋巴瘤，且目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。無論是利妥昔單抗的聯(lián)合抑或干細胞移植似乎均不能顯著逆轉(zhuǎn)DHL的不良預(yù)后，其治療的改善應(yīng)依賴于探索特異性的分子靶向藥物。

“雙打擊”B細胞淋巴瘤；診斷；治療；預(yù)后

約40%的B細胞淋巴瘤存在染色體易位，其中最常見的涉及免疫球蛋白(immunoglobulin，IG)基因。根據(jù)2008年的淋巴瘤WHO分類，成熟B細胞淋巴瘤的主要類型包括彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)和Burkitt淋巴瘤，而以前所謂的灰區(qū)淋巴瘤(grey zone lymphoma)被定義為“ B細胞淋巴瘤，無法分類，特性介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤(B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and Burkitt lymphoma, BCLU)”［1］。MYC基因重排是Burkitt淋巴瘤特征性的基因改變，80%涉及IGH基因?qū)е乱孜唬踭(8;14)(q24;q32)］。同時，6%～14%的DLBCL也可存在MYC基因重排，而在BCLU中的發(fā)生率高達33%～49%［2］。研究發(fā)現(xiàn)，Burkitt淋巴瘤往往具有單獨的MYC基因重排，而DLBCL和BCLC還可發(fā)生Bcl-2、Bcl-6、CCND1等基因的易位，稱為所謂的“雙打擊”B細胞淋巴瘤(double-hit lymphoma，DHL)甚至是“三打擊”B細胞淋巴瘤(triple-hit lymphoma，THL)。其中MYC/Bcl-2 DHL是最為常見的類型，因此本研究主要針對這一類型進行介紹。

1 DHL發(fā)生率

近年來的研究表明，DHL的發(fā)生率或檢出率有所上升。Barrans等［3］采用FISH的方法檢測了303例初治的DLBCL，發(fā)現(xiàn)MYC基因重排的發(fā)生率為14%，其中11%為MYC/Bcl-2 DHL，還有3%為THL。同樣在另一項前瞻性研究中，F(xiàn)oot等［4］分析了162例非Burkitt淋巴瘤的高級別B細胞非霍奇金淋巴瘤，DHL的檢出率為11%，主要為MYC/Bcl-2。Perry等［5］分析了39例BCLU患者，發(fā)現(xiàn)DHL的發(fā)生率高達32% (MYC/Bcl-2為23%，MYC/Bcl-6為9%)，而單獨MYC基因重排的發(fā)生率為17%，提示與DLBCL相比，BCLU更容易發(fā)生DHL。

2 DHL特征及表現(xiàn)

在臨床表現(xiàn)方面，MYC/Bcl-2 DHL的發(fā)病年齡通常較大，男性多見，少數(shù)患者既往有濾泡性淋巴瘤的病史，提示Bcl-2在疾病轉(zhuǎn)化方面的作用。多數(shù)患者表現(xiàn)為病期晚(Ann ArborⅢ/Ⅳ期)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)升高，結(jié)外累及常見，特別是骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)［6］。因此，DHL的國際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index，IPI)通常較高(高中危和高危)。Snuderl等［7］根據(jù)IPI配對進行了1項DHL和DLBCL的病例-對照研究，結(jié)果顯示DHL在LDH水平(727 U/L vs 366 U/L)和骨髓侵犯比例(59% vs 23%)方面顯著高于普通的DLBCL。

DHL在腫瘤形態(tài)方面缺乏特征，但往往具有生發(fā)中心來源B細胞淋巴瘤的免疫表型。腫瘤細胞可以表達CD19和CD20，但表達強度往往低于普通的DLBCL。通常情況下，CD10、Bcl-2和Bcl-6的表達比例較高，MUM1較低。以往的研究認為，DHL具有很高的腫瘤細胞增殖指數(shù)(ki-67)，往往＞80%，但近期的研究并沒有完全證明這一點。Li等［8］分析了52例DHL患者，結(jié)果顯示，ki-67的表達范圍為40%～99%。近期1項來自新加坡的研究證明，使用ki-67來預(yù)測DHL的靈敏度和特異度無法達到雙贏，因此目前DHL的診斷仍然依賴于熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)，并且沒有可靠的預(yù)測因素［9］。

3 治療和預(yù)后

研究表明，DHL的預(yù)后極差，中位生存期介于0.2～1.5年。Green等［10］分析了193例接受R-CHOP方案(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松)治療的DLBCL患者，MYC和Bcl-2基因重排的發(fā)生率分別為11%和25%，其中11例(6%)被確診為DHL。治療結(jié)果顯示，DHL的中位生存期僅為13個月，顯著低于非DHL的DLBCL(95個月)。有趣的是，雖然具有MYC基因重排患者(11%)的3年總生存同樣較差(52% vs 75%，P=0.009)，但一旦去除了其中52%的DHL患者，MYC基因重排對生存就不具有不良影響。在另一項研究中，Snuderl等［7］比較了DHL、Burkitt淋巴瘤以及經(jīng)與DHL的IPI配對的DLBCL，結(jié)果顯示DHL的預(yù)后最差，中位生存期僅為4.5個月。迄今為止，對于DHL預(yù)后不佳的合理解釋尚不明確，但似乎不僅僅是由于MYC基因發(fā)生了重排，因為同樣具有這一特征性基因改變的Burkitt淋巴瘤預(yù)后相對較好。目前的觀點認為可能是MYC和Bcl-2基因改變的協(xié)同機制所致，使得DHL的侵襲性較強，對于免疫化療的敏感性欠佳。一項來自日本的研究發(fā)現(xiàn)，DHL的預(yù)后顯著差于僅有MYC或Bcl-2基因重排的DLBCL，從而間接證明了上述觀點［11］。

雖然目前并沒有針對DHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但由于這些患者很多是BCLU且多具有高危IPI的臨床特征，臨床醫(yī)師往往采用某些治療Burkitt淋巴瘤的方案如Hyper-CVAD，CODOX-M/IVAC以及EPOCH，并且愿意嘗試采用自體干細胞移植作為鞏固治療。在1項來自于美國安德森腫瘤中心的回顧性分析中，129例DHL患者接受了多種方案的治療［12］，結(jié)果顯示，R-EPOCH方案獲得了最高的2年無事件生存率(event-free survival，EFS)，而經(jīng)典的R-CHOP方案的完全緩解率是最低的(40%)。在誘導(dǎo)治療后獲得完全緩解的71例患者中，23例接受了自體或異體的干細胞移植(前者占絕大部分)，而其余48例接受常規(guī)的定期隨訪。雖然接受移植鞏固患者的2年EFS(68%)在數(shù)值上高于僅接受隨訪的患者(53%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.155)。在另一項來自北美多中心的回顧性分析中，311例初治的DHL患者入組，中位無進展生存期(progression-free survival，PFS)和總生存期(overall survival，OS)分別為10.9和21.9個月［13］。在針對不同方案的療效分析中，接受強烈方案的患者在中位PFS上顯著優(yōu)于接受R-CHOP方案的患者(21.6 vs 7.8個月，P=0.001)，但2組患者的OS沒有差異。同樣，該研究并沒有發(fā)現(xiàn)移植鞏固治療的益處。通過單因素和多因素分析，該研究發(fā)現(xiàn)了4個獨立的高危因素，分別是白細胞升高、LDH超過正常值上限3倍、Ⅲ/Ⅳ期和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。根據(jù)這4個因素的評分，低危(0分)、中危(1分)和高危(≥2分)患者的2年OS分別為91%、59%和41%(P＜0.000 1)。上述這2項回顧性分析雖然具有一定的偏倚，但充分說明了傳統(tǒng)的R-CHOP方案在治療DHL方面的局限性，無論是強烈方案還是移植鞏固均沒有獲得總生存上的獲益。因此，我們?nèi)匀恍枰剿餍碌闹委熕幬铮貏e是分子靶向藥物，比如Bcl-2的特異性抑制劑。

近期，一種新的針對MYC蛋白的抗體問世，使得在免疫組化水平研究MYC或Bcl-2基因成為可能［14］。理論上，MYC和Bcl-2基因的重排并非是MYC和Bcl-2蛋白表達的唯一條件，其他染色體的異常也有可能，這使得DHL的定義變得混淆。目前采用免疫組化方法檢測MYC和Bcl-2蛋白表達陽性被稱為“MYC/Bcl-2蛋白共表達(MYC/Bcl-2 protein coexpression)”，其發(fā)生率遠遠高于根據(jù)分子遺傳學(xué)定義的DHL，甚至可以發(fā)生在非生發(fā)中心來源的DLBCL中，這與傳統(tǒng)意義上的DHL存在本質(zhì)的區(qū)別。

對于MYC/Bcl-2蛋白共表達的DLBCL，目前的共識是其預(yù)后顯著差于無共表達的DLBCL。在迄今為止樣本量最大的1項研究中，Hu等［15］分析了466例接受R-CHOP方案治療的DLBCL，發(fā)現(xiàn)MYC/Bcl-2共表達的發(fā)生率為34%，并且具有多項預(yù)后不良因素，包括高齡、分期晚、PS評分差以及多個結(jié)外病變。因此，49%的患者的IPI為中高?；蚋呶?IPI：3～5)。這一亞組的5年生存率顯著低于沒有MYC/Bcl-2共表達的DLBCL(30% vs 75%，P＜0.000 1)。有意思的是，雖然總體上單獨的MYC或Bcl-2高表達的患者同樣預(yù)后不佳，但如果分別在Bcl-2或MYC陰性亞組中進行分析，這種不良預(yù)后因素則不復(fù)存在。此外，另外2項研究均顯示，MYC/Bcl-2共表達的DLBCL預(yù)后最差，具有MYC或Bcl-2單個蛋白高表達的預(yù)后居中，MYC或Bcl-2蛋白均不表達的預(yù)后最佳［16-17］。目前的爭議在于，無論對于MYC還是Bcl-2，確定免疫組化表達陽性的界值(cutoff)仍不明確，是定義MYC/Bcl-2共表達這一獨特亞型的最大障礙。雖然之前所述的研究均采用相同的MYC抗體(clone Y69，Epitomics，USA)，但所采用的MYC陽性表達界值介于10%～50%，由此導(dǎo)致MYC/Bcl-2共表達的陽性率不盡相同。因此，為了今后有效地針對這一預(yù)后不良的獨特亞型進行研究，需要在大樣本、前瞻性的研究中進一步確定MYC/Bcl-2共表達的陽性界值。

MYC/Bcl-2蛋白共表達DLBCL的另一個爭議是與細胞起源(cell of origin，CCO)的關(guān)系。在Hu等［15］的研究中，46%的活化B細胞(activated B-cell，ABC)來源亞型具有MYC/ Bcl-2共表達，這一比例顯著高于生發(fā)中心(germinal center B-cell，GCB)來源亞型(22%，P＜0.000 1)，而沒有MYC/Bcl-2共表達的比例在2組則正好相反。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論對于GCB還是ABC來源，MYC/Bcl-2共表達均是獨立的預(yù)后不良因素。有趣的是，如果去除這部分MYC/ Bcl-2共表達的患者，GCB和ABC來源的DLBCL預(yù)后沒有差別。因此作者預(yù)測MYC/Bcl-2共表達是影響GCB和ABC來源DLBCL不同預(yù)后的重要因素之一。Green等［10］的研究發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，MYC/Bcl-2共表達的比例在ABC和GCB來源亞型中分別為41%和19%。與此相反，Perry等［5］的研究卻發(fā)現(xiàn)MYC/Bcl-2共表達的比例在2種亞型中較為接近(GCB型為46%，ABC型為42%)，而且MYC/Bcl-2共表達只有在GCB亞型中成為獨立的不良預(yù)后因素。值得注意的是，上述3項研究均采用Choi標(biāo)準(zhǔn)作為判斷細胞起源的方法。毫無疑問，MYC/Bcl-2共表達與細胞起源的關(guān)系值得進一步研究，因為這涉及到未來前瞻性研究預(yù)后分層因素的選擇。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，DHL是一種預(yù)后極差的獨特B細胞類型，其最佳的治療手段急需前瞻性臨床研究的探索。雖然根據(jù)細胞遺傳學(xué)的方法已經(jīng)賦予了DHL的明確定義，但鑒于其發(fā)生率相對較低(＜10%)，近年來的研究著重于采用免疫組化方法分析MYC/Bcl-2蛋白共表達的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后價值。目前，對于MYC/Bcl-2共表達的判定及其與細胞起源的關(guān)系仍然存在爭議，需要在大樣本前瞻性研究中進行驗證，從而為今后針對這一類型的個體化臨床研究奠定基礎(chǔ)。

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The research progress on double-hit lymphoma

GUO Ye
(Department of Medical Oncology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

GUO Ye E-mail: pattrick_guo@msn.com

Recently, double-hit lymphoma (DHL) was clarified to be a molecular category of B-cell lymphoma, which was mainly related to MYC and Bcl-2 genes translocation. Fluorescence in situ hybridization (FISH) is the gold standard of diagnosis and it is controversial to detect the expression of MYC and Bcl-2 protein by immunohistochemistry. DHL, which was found to be aggressive according to many retrospective analyses, mainly develops in patients with diffuse large B-cell lymphoma and grey zone lymphoma. Both rituximab combination and transplant consolidation were not able to signi fi cantly overcome the poor prognosis of DHL. Novel and speci fi c molecular targeted agents need to be explored and investigated in order to improve the treatment outcome.

Double-hit lymphoma; Diagnosis; Treatment; Prognosis

10.3969/j.issn.1007-3969.2014.10.005

R733

A

1007-3639(2014)10-0745-05

2014-09-01）

郭曄 E-mail:pattrick_guo@msn.com