張學(xué)明

【摘要】目的：了解去我院住院患者抗菌藥物使用情況，評(píng)價(jià)其使用的合理性，為臨床提供依據(jù)。方法：采用回顧性調(diào)查方法，抽取2012年——2013年6月住院540例病歷，對(duì)其抗菌藥使用率、種類(lèi)及抗菌藥物的消耗量、用藥頻度（DDDs）等使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：在540例病歷中，抗菌藥物使用率是53%，治療性病例是257例，圍手術(shù)預(yù)防病例是283例，存在病原學(xué)送檢率低，抗菌藥物用藥時(shí)間不規(guī)范等問(wèn)題。結(jié)論：我院抗菌藥物使用仍未達(dá)到理想目標(biāo)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物；住院患者；合理使用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R9145 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0049-01

抗菌藥物是臨床醫(yī)生為住院患者應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，也是臨床濫用最嚴(yán)重的藥物之一。2011年國(guó)家全面推出的抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案等一系列舉措，旨在促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用，以減少耐藥的發(fā)生。經(jīng)過(guò)此次專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的整改，現(xiàn)對(duì)我院2012～2013年6月間住院患者抗菌藥物合理使用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？扇嬲鎸?shí)的了解我院在抗菌藥物使用中還存在哪些不足，以利于在今后的工作中改正錯(cuò)誤，彌補(bǔ)不足，提高我院醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源

1.2方法

對(duì)540份病歷進(jìn)行列表統(tǒng)計(jì)，項(xiàng)目包括患者基本信息（如姓名，性別，年齡，住院號(hào)，出院時(shí)間）是否使用抗菌藥物（抗菌藥物名稱(chēng)，劑量，給藥次數(shù)，使用時(shí)間等），是否病原學(xué)檢查及結(jié)果分析，是否符合分級(jí)管理的規(guī)定等情況。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為2012--2013年6月全院及各科室抗菌藥物使用率，使用抗菌藥物的種類(lèi)及使用頻率排序，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況及樣本送檢率。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物使用率

在抽取的540例病例中，有288例使用抗菌藥物，使用率為53%，各科室使用率從高到低排序依次是兒科，耳鼻喉科，產(chǎn)科，外科，肛腸科，骨科，內(nèi)1科，內(nèi)2科，眼科，分別為78%，73%，72%，56%，46%，38%，30%，26%，0%。

2.2使用居前10名的抗菌藥物

統(tǒng)計(jì)288例使用抗菌藥物的病例。頭孢菌素類(lèi)3個(gè)品種，？-內(nèi)酰胺復(fù)合制劑有3個(gè)品種，喹諾酮類(lèi)1個(gè)品種，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)1個(gè)品種。我院使用的抗菌藥物主要以頭孢菌素類(lèi)和？-內(nèi)酰胺復(fù)合制劑為主，且均為靜脈給藥.其中頭孢菌素類(lèi)具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，成為目前抗感染用藥的首選。（詳見(jiàn)表2）

2.3抗菌藥物聯(lián)合使用情況

使用抗菌藥物的病例中，以單用一種抗菌藥物為主，同時(shí)也存在聯(lián)合用藥，并二聯(lián)為主。單用病歷261例，二聯(lián)病歷25例，三聯(lián)病歷2例，聯(lián)合用藥病歷占總抗菌藥物病歷的9.4%，主要以？-內(nèi)酰胺類(lèi)+喹諾酮類(lèi)和？-內(nèi)酰胺類(lèi)+硝咪唑類(lèi)為主。（詳見(jiàn)表3）

2.4 DDDs排序前10名的抗菌藥物

在DDDs排序前10名的藥物中，？-內(nèi)酰胺類(lèi)占一半以上，包括頭孢菌素類(lèi)和？-內(nèi)酰胺復(fù)合制劑類(lèi)。表中排前3名的藥物是左氧氟沙星、阿奇霉素、哌拉西林/他唑巴坦。（表4）

2.5不合理使用抗菌藥情況

在288例應(yīng)用抗菌藥的病例中，有73例不合理用藥病例，不合格率為25%。主要以抗菌藥應(yīng)用療程過(guò)長(zhǎng)的情況最多，其次是經(jīng)驗(yàn)治療選藥品種依據(jù)不合理，盲目使用抗菌藥。再有是未做出細(xì)菌感染診斷，在不具備使用抗菌藥物的指征的情況下應(yīng)用抗菌藥。（表5）

3分析與討論

3.1抗菌藥物使用率為53%，盡管符合國(guó)家抗菌藥物使用率的標(biāo)準(zhǔn)（<60%），但數(shù)值顯示抗菌藥物使用率還是偏高的。由表1可以看出，除兒科外，基本全是手術(shù)科室圍手術(shù)期預(yù)防用藥偏高。究其原因，抗菌藥物被用于部分I類(lèi)切口手術(shù)來(lái)預(yù)防感染，導(dǎo)致抗菌藥物的使用率名列前茅。如外科、骨科、產(chǎn)科。兒科抗菌藥物使用率高，主要由于患者都為兒童，免疫力低下，易患感染性疾病，抽查的上呼吸道感染病例存在不合理使用抗菌藥情況。以上原因?qū)е驴咕幬锸褂寐势摺?/p>

3.2從抗菌藥物使用排序來(lái)看，按照文件規(guī)定，一代頭孢——頭孢唑林廣泛應(yīng)用臨床。住院患者術(shù)后使用抗菌藥物預(yù)防感染，導(dǎo)致注射劑用量較大，其原因一是醫(yī)生對(duì)手術(shù)室及病房潔凈度不信任，擔(dān)心術(shù)中或術(shù)后切口可能受到環(huán)境中細(xì)菌的污染，或是醫(yī)生本身對(duì)手術(shù)愈后情況不自信，為保險(xiǎn)起見(jiàn)喜歡使用抗菌藥；二是，術(shù)后不輸注抗菌藥物預(yù)防感染，患者及家屬不理解，要求使用。

3.3我院抗菌藥物雖主要以單一用藥方式為主，但同時(shí)存在一定比例的聯(lián)用。在2例三聯(lián)的聯(lián)合用藥都用到硝基咪唑類(lèi)。硝基咪唑類(lèi)有較好的抗厭氧菌作用，一般用于Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)，主要是選擇甲硝唑與頭孢菌素類(lèi)或與喹諾酮類(lèi)聯(lián)合用于預(yù)防手術(shù)感染。在涉及口腔、下消化道、陰道的手術(shù)容易發(fā)生厭氧菌感染，選用覆蓋腸道桿菌和厭氧菌的藥物，其他部位手術(shù)一般不必聯(lián)合使用硝基咪唑類(lèi)預(yù)防感染。

3.4統(tǒng)計(jì)喹諾酮類(lèi)藥物和？-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物是目前臨床應(yīng)用較多的兩類(lèi)抗菌藥。其中喹諾酮類(lèi)頻數(shù)位居第一，其結(jié)構(gòu)中含氟原子，對(duì)細(xì)胞、組織穿透力強(qiáng)；又由于其作用靶位獨(dú)特，與其他抗菌藥物無(wú)交叉耐藥性，細(xì)菌對(duì)其產(chǎn)生突變耐藥的發(fā)生率低，此類(lèi)藥物對(duì)包括厭氧菌在內(nèi)的G+菌和G-菌均有很強(qiáng)的抗菌活性，尤其是二、三代新品種，對(duì)支原體、衣原體也有殺滅作用。其具有廣譜、高效、無(wú)須做過(guò)敏試驗(yàn)、二重感染發(fā)生率低及可以口服等優(yōu)勢(shì)，故臨床使用較為廣泛。排名第二的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物針對(duì)病原菌，如支原體、衣原體、流感桿菌所致感染很敏感，因此用藥頻度也有所增加。？-內(nèi)酰胺類(lèi)及復(fù)合制劑，由于品種多、抗菌作用強(qiáng)、毒性低，具備耐酸、耐酶且變態(tài)反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，適合各年齡段患者，在臨床也被廣泛應(yīng)用。

3.5不合理用藥現(xiàn)狀分析

3.5.1療程過(guò)長(zhǎng)

在圍手術(shù)期病例中，不需要預(yù)防感染的I類(lèi)切口手術(shù)，仍有使用抗菌藥物的現(xiàn)象。在治療性應(yīng)用病例中，存在多日連續(xù)應(yīng)用抗菌藥物，且并無(wú)療效評(píng)價(jià)和持續(xù)使用的合理依據(jù)的現(xiàn)象，如：阿奇霉素靜脈點(diǎn)滴多日，其實(shí)2天后即可序貫口服給藥。這些情況均不符合《抗菌藥物應(yīng)用指南》的“分類(lèi)選用、短程應(yīng)用”的原則。

3.5.2盲目應(yīng)用抗菌藥物

我院病原檢查送檢率10%，距離規(guī)定差距較大（>30%）。醫(yī)生使用抗菌藥物大都為經(jīng)驗(yàn)用藥。其原因：病原檢查多采用傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)法，該方法耗時(shí)長(zhǎng)，陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果3～4d才能報(bào)告，而血培養(yǎng)陰性結(jié)果7d后才能報(bào)告，不便于早期指導(dǎo)臨床針對(duì)性用藥，影響醫(yī)生送檢的積極性。

3.5.3無(wú)適應(yīng)證用藥

把抗菌藥物當(dāng)作“保險(xiǎn)藥”、“安慰劑”，用于急性上呼吸道感染、感冒的發(fā)熱階段、病毒性肝炎等感染者。急性上呼吸道感染70%～80%是病毒感染，抗生素并不能控制病毒感染，對(duì)于病毒性肝炎患者反而增加肝臟負(fù)擔(dān)。這種情況不僅造成很大的浪費(fèi)和加重患者負(fù)擔(dān)，而且增加不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性、菌群失調(diào)及二重感染的機(jī)會(huì)。

3.5.4選藥不當(dāng)

38號(hào)文件明確規(guī)定一般骨科手術(shù)選用第一代頭孢菌素；應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)可選用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素、氨曲南預(yù)防感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。我院仍存在部分骨科手術(shù)用磷霉素用于術(shù)前給藥。

3.5.5不符合藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律：

給藥間隔時(shí)間太長(zhǎng)，如青霉素、頭孢替安等1次/天給藥，β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物為時(shí)間依賴(lài)性抗生素，半衰期較短分別為0.5、0.6～1.1小時(shí)，且這些藥物無(wú)抗生素后遺效應(yīng)，正確的給藥方式為每6～8小時(shí)給藥一次，這樣才能維持有效血藥濃度，不易產(chǎn)生耐藥性。

3.5.6聯(lián)用降低療效：

速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用。如頭孢替安+阿奇霉素或青霉素+克林霉素。前類(lèi)藥物為繁殖期殺菌劑，對(duì)靜止期細(xì)菌作用弱或無(wú)效，而后類(lèi)藥物為快速抑菌劑，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，兩類(lèi)藥物聯(lián)用，使前類(lèi)藥物干擾細(xì)胞壁合成的作用不能充分發(fā)揮而降低抗菌效果。

綜上這些不合理用藥問(wèn)題，其原因是多方面的：在技術(shù)方面，一些醫(yī)師對(duì)各類(lèi)抗菌藥物的特點(diǎn)、適應(yīng)證和注意事項(xiàng)缺乏了解；在醫(yī)療管理制度上也存在一些缺陷，對(duì)醫(yī)師的用藥處方行為缺乏強(qiáng)有力的技術(shù)和行政干預(yù)措施；此外，醫(yī)務(wù)人員缺乏以患者為中心的理念，對(duì)合理用藥的意義缺乏全面正確的理解，對(duì)由于不合理用藥已經(jīng)或可能造成的危害缺乏認(rèn)識(shí)。這就提示我們?cè)趹?yīng)用抗菌藥物時(shí)需特別注意用藥指征、品種的選擇、細(xì)菌耐藥性、濃度與時(shí)間依賴(lài)性、藥物聯(lián)用、肝腎功能減退的影響、不良反應(yīng)防治的相關(guān)問(wèn)題。

4結(jié)語(yǔ)

總之，隨著抗菌藥物臨床應(yīng)用的增多，不合理應(yīng)用的因素也在增加，只有進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)督和管理，才能更好地促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011

[2]衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào)

[3]張萌.臨床不合理用藥分析及對(duì)策[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（2）：79