王倩 馬辰星 許穎 張景義* 劉金鳳

關(guān)鍵詞：腎上腺危象；驟停激素；護(hù)理;【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602(2014)04-0165-02

腎上腺危象是指患者因急性腎上腺皮質(zhì)功能減退而隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的一種特殊病理狀態(tài)[1]，若不及時(shí)救治可致休克、昏迷甚至死亡；是需要緊急搶救的疾病之一[2]。我科2013年2月收治1例因突然停用大劑量激素導(dǎo)致腎上腺危象病人。現(xiàn)將對(duì)該病人的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者男性，46歲，主因血尿1天，神志不清15小時(shí)于2013年2月7日入院?；颊呷朐?月前因"大皰病"使用"甲基強(qiáng)的松龍"1000mg/天，7天，隨后改為"強(qiáng)的松早40mg午20mg晚40mg"共服用7天。入我院前1天出現(xiàn)持續(xù)血尿，故自行停用"強(qiáng)的松"，隨后出現(xiàn)煩躁、四肢不自主運(yùn)動(dòng)。15小時(shí)前神志不清，送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予"氫化可的松100mg靜點(diǎn)"，并給予持續(xù)胃腸減壓、保留尿管，頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)多發(fā)出血灶，急來我院，以"腎上腺危象"住院。查體T36.5℃，P102次/分，BP0/0mmHg,深昏迷狀態(tài)，嘆氣樣呼吸，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右=4mm:2mm，對(duì)光反射存在。全身皮膚大量散在紅斑、局部皮膚無破潰、結(jié)痂，骶尾部可見一個(gè)大小約5cm×5cm潰瘍面，深達(dá)肌層，伴有滲液，周邊無紅腫。四肢末端紫紺、皮溫低，雙下肢Ⅰ度指凹性水腫，雙上肢落鞭征（+）。四肢肌力減弱，雙巴氏征（+）。血常規(guī)白細(xì)胞19.6×109/L，紅細(xì)胞7.35×109/L，尿常規(guī)：蛋白（3+），白細(xì)胞（3+），潛血（3+）；生化常規(guī)：白蛋白32g/L；胃液潛血（2+）。經(jīng)升壓、擴(kuò)充血容量、保護(hù)胃黏膜、降低顱內(nèi)壓以及補(bǔ)充激素等對(duì)癥治療，患者神志轉(zhuǎn)清，白細(xì)胞11.5×109/L，紅細(xì)胞5.92×109/L，白蛋白32 g/L，胃液潛血（-）。

2護(hù)理

2.1休克的護(hù)理：①患者取平臥位頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。②監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、神志及瞳孔的變化1次/小時(shí)。③建立兩條靜脈通道，快速補(bǔ)液以升壓、糾正脫水，同時(shí)降顱壓藥（甘露醇要在30分鐘內(nèi)輸入完畢）。④在搶救過程中，注意給病人保暖。

2.2惡心、嘔吐的護(hù)理：①清醒病人嘔吐時(shí)應(yīng)該協(xié)助病人坐起或側(cè)臥位；昏迷病人盡可能吸盡口鼻腔分泌物，防止誤吸。②保持病室安靜、舒適，每日開窗通風(fēng)2次，減少刺激，保證患者充分休息。③觀察惡心嘔吐的時(shí)間、次數(shù)、方式及嘔吐物的顏色、性質(zhì)及數(shù)量。④觀察病人有無脫水現(xiàn)象，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，如病人出現(xiàn)煩躁、神志不清甚至昏迷，及時(shí)通知醫(yī)生。⑤飲食宜清淡易消化，忌油膩，避免辛辣刺激食物。⑥嘔吐后給予漱口，做好口腔護(hù)理，用棉球清潔口腔時(shí)，避免刺激舌、咽及上腭等，以防誘發(fā)惡心、嘔吐。⑦指導(dǎo)病人做深呼吸或者轉(zhuǎn)移注意力等放松技術(shù)，以減少嘔吐的發(fā)生。

2.3感染的護(hù)理：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程中感染是最常見的副作用之一[3],因此，我們要做好預(yù)防感染的護(hù)理：①做好病房空氣消毒：限制探視人數(shù)，以避免交叉感染。②監(jiān)測(cè)生命體征及潛在感染灶：注意體溫變化，觀察病人有無呼吸道、泌尿系以及皮膚感染的癥狀。③無菌操作：避免患者感染加重或二重感染的發(fā)生，防止醫(yī)源性感染。④清潔外陰：留置尿管的病人應(yīng)該注意外陰清潔，每日消毒尿道口2次，膀胱灌注1次。⑤合理飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加機(jī)體的抵抗力。⑥合理使用抗生素：根據(jù)感染灶的藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇敏感的抗生素，以控制感染。⑦宣教：告知病人及家屬預(yù)防感染的重要性，讓病人認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、保持個(gè)人衛(wèi)生等不但是預(yù)防感染的根本措施，而且是避免病情加重的必要條件，這樣才有利于促進(jìn)疾病的康復(fù)。

2.4皮膚護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次， 避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，并設(shè)立床頭翻身卡。翻身要避免拖拉和硬拽以防止擦傷皮膚。保持床單位平整清潔、無皺著以及渣屑。

2.5健康教育：①因?yàn)槟I上腺危象需要激素沖擊治療，而對(duì)激素的敏感性有很大的個(gè)體差異[4]，而且糖皮質(zhì)激素的劑量和腎上腺皮質(zhì)功能不全之間沒有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系[5]。但是有些家屬和患者對(duì)激素治療有抵觸情緒，所以健康教育尤為重要。我們要向患者講解疾病的知識(shí)和治療護(hù)理的依據(jù)，讓患者明白激素替代治療的必要性，激素替代治療是否適當(dāng)，相當(dāng)程度上依靠患者的主觀估計(jì)，應(yīng)當(dāng)告訴患者藥物的劑量、用法、時(shí)間及副作用。②長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素，突然停藥可產(chǎn)生發(fā)熱、惡心、嘔吐以及無力等反跳現(xiàn)象，因此指導(dǎo)病人應(yīng)該按照醫(yī)囑服藥，不可私自增減藥量或停藥。③指導(dǎo)患者盡量臥床休息，避免下床活動(dòng)，以免導(dǎo)致骨折，同時(shí)給與高蛋白、高鈣和低脂飲食。

2.6心理護(hù)理：長(zhǎng)期應(yīng)用激素會(huì)產(chǎn)生向心性肥胖、滿月臉、痤瘡和多毛等副作用，使患者產(chǎn)生自我形象紊亂及自卑感。因此我們要主動(dòng)幫助病人樹立正確的人生觀和價(jià)值觀，并講解應(yīng)用激素治療的原則。在護(hù)理方面要轉(zhuǎn)移患者的注意力，鼓勵(lì)家屬給予患者理解、關(guān)心和尊重，不嘲笑其外形改變，增強(qiáng)病人的自信心。

3小結(jié)

腎上腺危象發(fā)生后立即給予補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，抗休克及抗感染等對(duì)癥治療是搶救成功的核心措施。護(hù)理方面應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，密切觀察患者的生命體征，遵照醫(yī)囑按時(shí)、準(zhǔn)確地給予各項(xiàng)治療，做好患者治療期間的各項(xiàng)護(hù)理措施，保證患者安全，促進(jìn)患者康復(fù)。本例患者是因?yàn)樯米酝Ｓ眉に睾髮?dǎo)致危象的發(fā)生，因此我們應(yīng)該針對(duì)使用激素治療的患者，重點(diǎn)做出院指導(dǎo)。告知患者及家屬激素藥物的副作用及自行停藥的危害，講解一些停用激素導(dǎo)致嚴(yán)重后果的案例。從而使患者理解堅(jiān)持用藥的必要性，遵從醫(yī)囑耐心用藥，合理減量，以減少危象的發(fā)生。腎上腺功能不全的患者是發(fā)生腎上腺危象的高危患者需要加強(qiáng)教育，并且建議患者隨身攜帶標(biāo)明患有"腎上腺功能不全"的卡片[6]，以備發(fā)生緊急情況時(shí)醫(yī)護(hù)人員識(shí)別。

參考文獻(xiàn)

[1]Bhattacharyya A，Macdonald J，Lakhdar A．Acute adrenocorticalcrisis：three different presentations [J]．International journal of clinical practic，2001，55(2)：141．

[2]Loriaux D L, Fleseriu M. Relative adrenal insufficiency[J]. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity, 2009, 16(5): 392-400.