李玉娟　韋翠花　劉麗英

【摘要】目的對經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）和經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管應(yīng)用于化療的比較。方法將2011年1月至2012年4月127例首次化療患者分為二組，A組：66例PICC；B組：61例鎖骨下靜脈插管。二組一般情況無明顯差異。比較兩種置管成功率、留管時間、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果置管成功率：A組PICC成功率96.96%（64/66），B組鎖骨下靜脈插管成功率78.68%（48/61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。留管時間：A組PICC保留時間為165±20.2d，B組鎖骨下靜脈插管保留時間為26±8.6d，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。并發(fā)癥發(fā)生率：A組并發(fā)癥發(fā)生率9.09%，B組并發(fā)癥發(fā)生率21.31%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論PICC置管安全、保留時間長、并發(fā)癥少，在腫瘤化療中，不良反應(yīng)顯著低于鎖骨下靜脈插管。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）；經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管；化學(xué)療法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.025文章編號：1004-7484（2014）-04-1829-02化療為惡性腫瘤綜合治療的主要方法之一，大多數(shù)化療藥物需經(jīng)過靜脈途徑給藥。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，化療藥物靜脈給藥方式不斷更新。近十幾年來，國內(nèi)外已開展經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）技術(shù)。本研究對經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC）與傳統(tǒng)的經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管（CVC）兩種置管途徑進行應(yīng)用價值比較，現(xiàn)報告如下。1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年1月——2012年4月住院置管化療的惡性腫瘤患者127例，按置管方法分為PICC組（A組）和經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組（B組）。A組66例，其中男36例，女30例，年齡41-71歲；肺癌10例（非中央型），乳腺癌21例，腸癌22例，淋巴瘤9例，胃癌4例；B組61例，其中男29例，女性32例，年齡38-75歲；肺癌9例（非中央型），乳腺癌19例，腸癌20例，淋巴瘤8例，胃癌5例；均為首次接受靜脈化療。所用藥物為奧沙利泊、五氟尿嘧啶、紫杉醇類、順鉑、表阿霉素、長春瑞濱、吉西他濱等，每次以2-3種藥物組成聯(lián)合化療方案，劑量按患者體表面積計算。A組和B組在性別、年齡、病種、病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1A組由具有PICC操作資格護士進行置管。采用美國BARD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管穿刺，選用美國BD公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜式導(dǎo)管，型號為4.0Fr。操作步驟（按照PICC使用指南）：穿刺點選擇：肘部靜脈（貴要靜脈，正中靜脈或頭靜脈）；用皮尺測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)距離（自穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖骨關(guān)節(jié)，再向下至第二肋間隙）。消毒、鋪巾、穿刺、插入導(dǎo)管；測量長度；覆蓋安爾碘棉片、透明貼固定；術(shù)畢，行X線攝片，以確定導(dǎo)管位置。

1.2.2B組由具有醫(yī)師執(zhí)照醫(yī)師進行置管。采用美國AR-ROW公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管。操作步驟：穿刺點選擇：鎖骨中點下方一橫指處；消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻；以胸鎖關(guān)節(jié)為進針方向進針，保持負(fù)壓，見暗紅色靜脈血；導(dǎo)人導(dǎo)絲，退出穿刺針、皮膚擴張器擴張到皮下后退出；沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管15CM（穿刺點至右鎖骨第6、7肋間）、妥善固定；連接正壓接口、肝素液沖管；覆蓋透明敷貼。導(dǎo)管維護：每次輸液完畢后，用肝素12500U+0.9%氯化鈉液250ml，取20ml正壓封管，可來福接頭消毒后，干棉球包裹，膠布固定；每周換藥2次，碘伏常規(guī)消毒，待干，將一次性可貼式傷口敷料覆蓋；出汗、貼膜翻卷、潮濕時，及時更換，每周更換1次可來福接頭；暫停輸液時，每周導(dǎo)管護理2次，即肝素12500U+0.9%氯化鈉液250ml，取20ml正壓封管。

1.3評價指標(biāo)對兩組置管成功率、留管時間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果

PICC組一次置管成功率高于經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。PICC組導(dǎo)管留置時間長于經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（見表1）；PICC組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。就并發(fā)癥發(fā)生情況，PICC組4項優(yōu)于經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組，而僅靜脈炎方面，經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組優(yōu)于PICC組，見表2。

表1兩組患者一次置管成功率、平均留置時間比較

組別1例數(shù)1一次置管成功率例（%）1平均留置時間（d）A166164（96.96%）1165±20.2B161148（78.68%）126±8.6X2/t1112.37146.19P11<0.011<0.01表2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

組別1例數(shù)1靜脈炎1氣胸1局部血腫1感染1誤傷動脈1合計A166121011111216（9.09%）B1611012121415113（21.31%）X2〖8〗17.46P〖8〗<0.013討論

對于化療的腫瘤患者，中心靜脈置管無疑是較好選擇。在90年代，經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管較多，近十幾年應(yīng)用經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管已有不少報道，但這兩種中心靜脈置管技術(shù)在臨床應(yīng)用時各有利弊。

3.1對一次置管成功率的比較本研究PICC組一次置管成功率為96.96%，明顯高于經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組的78.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究表明，在一次置管成功率方面，相比于經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管，PICC具有較大優(yōu)勢。PICC一次置管成功率高的原因在于：PICC穿刺點在外周表淺靜脈，穿刺靜脈表淺，可看到和捫到，其周圍無重要組織結(jié)構(gòu)[1]。而鎖骨下靜脈位置較深，周圍解剖復(fù)雜，體表定位困難，穿刺時較為困難，故經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管一次置管成功率低。PICC組病例均由護士完成操作，而經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組全部需由醫(yī)生完成。PICC操作簡單、省時、危險性小，PICC技術(shù)更易于推廣、普及。

3.2導(dǎo)管留置時間的比較本研究顯示，經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組留置時間為（26±8.6）d，而PICC組留置時間為（165±20.2）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究表明，在導(dǎo)管留置時間方面，PICC留置時間明顯長于經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管留置時間，與Mermel LA[2]的研究報道相近。原因：PICC在早期雖容易發(fā)生靜脈炎并發(fā)癥，但靜脈炎經(jīng)短期治療后即可痊愈[3]，故發(fā)生靜脈炎并發(fā)癥的PICC導(dǎo)管仍可使用。而經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的幾率比PICC高，須被迫拔管。美國靜脈輸液護理學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）建議PlCC留置時間為48h-1年，經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管留置時間為48h-4周[4]。PlCC在惡性腫瘤患者中可長期留置，應(yīng)用方便，值得推廣使用。

3.3并發(fā)癥發(fā)生率的對比本研究PICC組和經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.09%、21.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。研究表明，相比于經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管，在感染、誤入動脈、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率方面，PICC并發(fā)癥發(fā)生率低。易發(fā)生并發(fā)癥的原因：①鎖骨下靜脈位置相對較深，靜脈不可直視，觸摸不清；定位相對困難；解剖復(fù)雜，鄰近重要臟器多，易發(fā)生并發(fā)癥，其氣胸發(fā)生率可達3.42%[5]；②經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管導(dǎo)管較為粗硬；③鎖骨下動脈緊鄰鎖骨下靜脈后上方，如穿刺角度、方向掌握不好或解剖有變異，則易損傷鎖骨下動脈，誤穿動脈可達12.0%[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)，PICC組和經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管組靜脈炎發(fā)生率分別為3.03%（2/66）、0%（0/61），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。易發(fā)生靜脈炎原因：PICC導(dǎo)管在血管內(nèi)走行較長，對血管壁刺激較大；插管時機械性損傷、化學(xué)刺激及患者特殊體質(zhì)[7]。選擇合適的PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位置放置正確，導(dǎo)管體外部分固定牢固，維護方法正確，則不易引起靜脈炎[8]。

綜上所述，PICC操作簡單，安全可靠，留置時間長，護理方便，發(fā)生并發(fā)癥少，適用于長期輸注各種化療藥物，尤其更適合于穩(wěn)定狀態(tài)輸液患者（如腫瘤化療等）。在腫瘤化療中，PICC應(yīng)用價值明顯高于經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管。參考文獻

[1]東文霞，喬愛珍，李新華.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較[J].中華護理雜志，2008，38（1）：31-33.

[2]Mermel L A，F(xiàn)arr B M，Sherertz RJ，et a1.Guidelines for the Management of Intravaseular Catheter-related Infections[J].Clin Infect Dis，2001，32（9）：1249-1272.

[3]覃松梅.中心靜脈穿刺置管術(shù)后并發(fā)癥原因及護理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（1）：47.

[4]Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Prc-tice [J].J Infus Nurs，2006，29（1 Suppl）：91-92.

[5]吳勤，張繼紅，呂潤華.深靜脈置管術(shù)在危重病人救治中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，1998，33（9）：529.

[6]劉軍，應(yīng)明英，薜欣盛.鎖骨下靜脈穿剌插管的臨床應(yīng)用[J].華西醫(yī)學(xué)，1998，13（2）：190.

[7]焦妙蕊.李景花，郭艷景.2種路徑中心靜脈置管在老年腫瘤患者中的應(yīng)用比較[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2007，19（6）：431-432.

[8]Mazzola JR，Schott-Baer D，Addy L.Clinical factors associated with the development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter[J].J Intraven Nurs，1999，22（1）：36-42.