嚴(yán)繼榮

【摘要】目的觀察小兒法洛氏四聯(lián)癥體外循環(huán)術(shù)后血小板計(jì)數(shù)的變化及出血量，及早干預(yù)術(shù)后出血，減少異常出血的發(fā)生。方法隨機(jī)選擇47例確診為先天性心臟病擇期進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)的患兒，27例法洛氏四聯(lián)癥的患兒（TOF組）作為本次研究對象，20例室間隔缺損患兒（VSD組）作為對照組。記錄兩組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、體外循環(huán)溫度，記錄兩組患兒術(shù)前、術(shù)后即刻、24小時、48小時及72小時的血小板計(jì)數(shù)，同時觀察并記錄術(shù)后24小時胸腔積液引流量的情況。結(jié)果術(shù)后即刻至術(shù)后48小時TOF組患兒血小板計(jì)數(shù)較VSD組患兒低，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TOF組患兒術(shù)后72小時血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)接近正常水平，VSD組患兒術(shù)后24h恢復(fù)至正常水平（>100×109/L）。體外循環(huán)術(shù)中TOF組患兒體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間長于VSD組患兒，且TOF患兒肛溫低于VSD組患兒（P<0.05）。TOF組患兒術(shù)后24小時出血量明顯高于VSD組患兒（P<0.05）。結(jié)論TOF患兒體外循環(huán)術(shù)后的血小板計(jì)數(shù)下降明顯體外循環(huán)時間、溫度是影響血小板計(jì)數(shù)減少的高危因素，并增加患兒術(shù)后血性胸腔引流量。TOF患兒體外循環(huán)術(shù)后早期需要更多的止血干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】小兒；法洛氏四聯(lián)癥；體外循環(huán)；出血

兒童先天性心臟病是由于胎兒時期心臟和大血管發(fā)育異?；虬l(fā)育障礙以及出生后應(yīng)當(dāng)退化的組織未全部退化所致的先天性畸形[1]。法洛氏四聯(lián)癥（TOF）是最常見的紫紺型先天性心臟病，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下心臟直視手術(shù)是治療TOF，提高患兒生存質(zhì)量的最為經(jīng)典的術(shù)式[2]。體外循環(huán)術(shù)后異常出血仍是心內(nèi)直視手術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%-20%，因嚴(yán)重出血需再次開胸手術(shù)止血者約3%-5%[3]。我們主要觀察TOF根治術(shù)體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間、體外循環(huán)溫度，患兒術(shù)后血小板計(jì)數(shù)，同時觀察并記錄術(shù)后24小時胸腔積液引流量及應(yīng)用止血藥物、單采血小板的情況后血小板計(jì)數(shù)的變化。1資料與方法

1.1一般資料取得知情同意后，隨機(jī)選擇我院心臟中心2011年01月至2012年10月確診為先天性心臟病的患兒47例。其中，確診為TOF，且行根治術(shù)的患兒，平均年齡（23.8±11.41）月，平均體重（11.7±2.76）Kg，作為研究對象。20例確診VSD且行修補(bǔ)術(shù)的患兒，平均年齡（27.2±12.15）月，平均體重（11.7±2.74）Kg，作為對照組。各組患兒年齡、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前兩周內(nèi)接受抗血小板、阿斯匹林、雙嘧達(dá)莫及其它抗凝藥物及激素治療者。②肝功能、腎功能異常者。③伴有其他系統(tǒng)疾病者，如糖尿病血液病，免疫性疾病等。④術(shù)后排除因外科所致出血。術(shù)前TOF組血細(xì)胞壓積（Hct）為（46.62±3.71）%，VSD組Hct為（36.89±1.72）%，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。TOF組血紅蛋白含量（Hb）為（154.18±5.69）g/L，VSD組Hb為（123.50±4.97）g/L，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。TOF組皮測血氧飽和度（SPO2）為（79.89±3.56）%；VSD組SPO2為（98.45±0.89）%，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

1.2方法兩組患兒均為靜吸復(fù)合全麻，氣管插管后采用PCV模式行機(jī)械通氣，維持PETCO2在30-35mmHg。體外循環(huán)選用Sarns 8000型人工心肺機(jī)和科威膜式氧合器。預(yù)充液用復(fù)方氯化鈉注射液，加入適量去白懸浮紅細(xì)胞，維持紅細(xì)胞比容在25%左右，另外加入去白細(xì)胞冷凍血漿、20%白蛋白、20%甘露醇等。主動脈插管前經(jīng)右心耳注入肝素（2mg/kg），體外預(yù)充液中加入肝素（4mg/100ml血制品）。停轉(zhuǎn)流后按肝素總量1：1的比例給予魚精蛋白拮抗肝素作用。記錄體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及體外循環(huán)術(shù)中患兒的肛溫。于手術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24h、48h、72h觀察并記錄血小板計(jì)數(shù)（PLT）；同時觀察并記錄術(shù)后24小時的胸引量。比較兩組患者PLT的變化和胸引量的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行各組數(shù)據(jù)錄入與分析，定量資料采用單因素方差分析方法進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示。組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果

2.1兩組患兒體外循環(huán)時間及肛溫的比較TOF組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間為（76.22±16.70）min、主動脈阻斷時間為（47.26±9.59）min，均長于VSD組（44.35±6.71）min、（24.90±6.12）min，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TOF組體外循環(huán)術(shù)中患兒的肛溫為（27.61±3.27）℃低于VSD組（34.37±1.76）℃，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VSD組、TOF組術(shù)后24h胸腔引流量的比較術(shù)后24小時胸引量TOF組患兒為（139.15±45.73）ml，VSD組患兒為（83.05±21.18）ml，TOF組患兒24小時胸腔引流量均明顯高于VSD組患兒，見表1。TOF組中有3例因?yàn)樾g(shù)后24小時內(nèi)血小板計(jì)數(shù)減少明顯及胸引量多而在常規(guī)應(yīng)用止血藥物基礎(chǔ)上，輸注單采血小板。

2.2TOF組患兒、VSD組患兒術(shù)后血小板計(jì)數(shù)指標(biāo)的比較術(shù)后即刻、24h、48h血小板計(jì)數(shù)（PLT）TOF組較VSD組低（P<0.05）。兩組患兒不同時間點(diǎn)血小板計(jì)數(shù)的比較VSD組血小板計(jì)數(shù)（PLT）指標(biāo)術(shù)后即刻降低明顯（P<0.05），但不低于80×109/L，術(shù)后24h恢復(fù)，雖未達(dá)到術(shù)前水平，但已在正常范圍。TOF組患兒術(shù)后即刻-48h血小板計(jì)數(shù)（PLT）指標(biāo)均較低（P<0.05），最低值小于57×109/L，術(shù)后72h恢復(fù)接近正常水平，見表2。