黃建斌 蔣潤年

摘要：目的： 探討右美托咪啶在減輕加壓止血帶反應(yīng)中應(yīng)用的臨床觀察。方法 ：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，年齡65-85歲，體重40-75Kg，隨機(jī)分為D、C1、C2、C3四組，對照組（D組）和不同劑量右美托咪啶組（C1-3組），四組患者均采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻，C組麻醉誘導(dǎo)前10分鐘均輸注右美托咪啶0.4ug/kg,隨后分別以0.4、0.6、0.8ug/kg/h速率輸注至七氟烷麻醉維持停止時。術(shù)中記錄止血帶加壓各時點的血壓、心率，術(shù)中不良事件，麻醉恢復(fù)期睜眼時間，拔管時間，Aldrete評分≥9分的時間。結(jié)果： 與D組、C1組比較，C2、C3組術(shù)中高血壓的發(fā)生率降低，麻醉蘇醒時間減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與C3組比較，C2組術(shù)中嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重心動過緩的發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者，麻醉誘導(dǎo)前10分鐘輸注右美托咪啶0.4ug/kg，隨后以0.6ug/kg/h速率輸注至七氟烷麻醉維持停止，能夠有效抑制加壓止血帶反應(yīng)，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：右美托咪啶；止血帶反應(yīng)；老年患者

Abstract:Objective:To explore the clinical observation of dexmedetomidine in alleviating the pressure tourniquet application in reaction.Methods:60 elderly patients with total knee replacement patients, age 65-85 years old, weighing 40-75Kg, were randomly divided into D, C1, C2, C3 four groups, the control group (group D) and different doses of dexmedetomidine group (C1-3 group), four patients were treated with endotracheal intubation general anesthesia, C group 10 minutes before induction of anesthesia were infusion of dexmedetomidine 0.4ug/kg, then respectively by 0.4, 0.6, 0.8ug/kg/h rate of infusion to seven halothane anesthesia maintenance stops. The tourniquet in the time of blood pressure, heart rate were recorded, intraoperative adverse events, anesthesia recovery period time to eye opening, extubation time, Aldrete score ≥ 9 time.Results：compared with D group, C1 group, C2, reduced the incidence of hypertension patients in group C3, anesthesia recovery time is reduced, the difference was statistically significant (P<0.05), compared with group C3, group C2 with severe hypotension, serious Beckoning bradycardia and decrease the incidence of, the difference has statistical significance (P<0.05), no significant difference in other indexes (P>0.05).Conclusion： for the artificial knee joint replacement in elderly patients, 10 minutes before induction of anesthesia infusion of dexmedetomidine 0.4ug/kg, followed by 0.6ug/kg/h infusion rates to seven halothane anesthesia maintenance stop, can effectively restrain the tourniquet reaction, reducing the occurrence of adverse reactions.

【中圖分類號】R614【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-8602(2014)04-0001-02

下肢手術(shù)通過應(yīng)用加壓止血帶，可減少術(shù)中出血，并提供良好的視野。但筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，患者可能出現(xiàn)較為嚴(yán)重的加壓止血帶反應(yīng)，尤其是術(shù)前血壓控制欠佳的患者，從而造成術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定。隨著社會人口老齡化，老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例逐漸增多，老年患者合并癥往往較多，加之手術(shù)時間較長，隨著術(shù)中刺激強度的加大，往往需較大劑量的鎮(zhèn)痛藥物，甚至使用心血管活性藥物，導(dǎo)致患者蘇醒時間延長，且易誘發(fā)麻醉期躁動。右美托咪啶為高選擇性ａ2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感的作用。多項研究表明，術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶可顯著減少吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的用量，但多數(shù)研究對象為非老年患者，有關(guān)右美托咪啶對老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中加壓止血帶反應(yīng)的影響如何尚不知，故本研究擬Narcotrend指數(shù)（NTI）作為術(shù)中鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)，探討右美托咪啶對老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中加壓止血帶反應(yīng)的影響。

1資料與方法

1.1一般資料： 擇期行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，性別不限，年齡65-85歲，體重40-75Kg，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，肝腎功能無明顯異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為D、C1、C2、C3四組，D組采用七氟烷、芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛維持麻醉，C組采用右美托咪啶復(fù)合七氟烷、芬太尼術(shù)中麻醉。

1.2麻醉方法： 所有患者常規(guī)禁飲、禁食，無術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、指末梢血氧飽和度、心率(HR)和血壓(BP)，監(jiān)測NTI，開發(fā)外周肘前靜脈，預(yù)先用林格氏液6ml/Kg擴(kuò)充血容量。C組麻醉誘導(dǎo)前10分鐘均輸注右美托咪啶0.4ug/kg,隨后C1組以0.4ug/kg/h速率輸注至七氟烷麻醉維持停止時。C2組以0.6ug/kg/h速率輸注至七氟烷麻醉維持停止時。C3組以0.8ug/kg/h速率輸注至七氟烷麻醉維持停止時。四組患者麻醉誘導(dǎo)均采用芬太尼3ug/kg,丙泊酚0.5-1.5mg/kg,待患者意識消失后靜注順阿曲庫銨0.15mg/kg，NTI達(dá)到E級時進(jìn)行氣管內(nèi)插管，插管成功后連接麻醉機(jī)通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳（PTCO2）35-45mmHg，吸入純氧，氧流量1L/min，麻醉維持七氟烷1-3%，按需靜注芬太尼，必要時使用順阿曲庫銨2mg,術(shù)中維持NT指數(shù)D級。手術(shù)結(jié)束前約30min停止使用芬太尼和順阿曲庫銨，準(zhǔn)備縫皮時停止使用七氟烷和右美托咪啶。麻醉期間當(dāng)出現(xiàn)HR≤50次/分，靜脈注射阿托品0.3mg，必要時重復(fù)；HR≥110次/分時，靜脈注射艾司洛爾6mg,必要時重復(fù)；BP變化≥30%基礎(chǔ)值，分別使用麻黃素5mg、烏拉地爾15mg,必要時重復(fù)。重復(fù)使用的心血管活性藥按一次使用計算。

1.3術(shù)中記錄：（1）以下各時點的SBP、DBP、HR，T1（基礎(chǔ)）；T2（下肢止血帶加壓前即刻）；T3（下肢止血帶加壓后15min）；T4（下肢止血帶加壓后45min）；T5（下肢止血帶加壓后60min）；T6(下肢止血帶加壓后90min)。（2）術(shù)中不良事件發(fā)生率。（3）麻醉恢復(fù)期睜眼時間（七氟烷停止吸入至對患者呼喚能夠睜眼的時間）、拔管時間（七氟烷停止吸入至氣管導(dǎo)管拔除時間）、Aldrete評分≥9分的時間。

Aldrete評分標(biāo)準(zhǔn) 活動：自主或遵囑活動四肢和抬頭2分，自主或遵囑活動二肢和有限制的抬頭1分，不能活動肢體或抬頭0分；呼吸：能深呼吸和有效咳嗽，呼吸頻率和幅度正常2分，呼吸困難或受限，但有淺而慢的自主呼吸，可能用口咽通氣道1分，呼吸暫?；蛭⑷鹾粑?，需要呼吸器治療或輔助呼吸0分；血壓：麻醉前±20%以內(nèi)2分，麻醉前±（20%-49%）1分，麻醉前±50%或以上0分；意識：完全清醒2分，可喚醒，嗜睡1分，無反應(yīng)0分；SpO2:呼吸空氣≥92% 2分，呼吸氧氣≥92% 1分，呼吸氧氣<92% 0分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

四組患者年齡、身高、體重、性別構(gòu)成比及ASA級別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1四組患者一般情況各指標(biāo)的比較

組別 年齡

（歲，x±s）身高

（cm，x±s）體重

(Kg，x±s)性別比

(男/女)ASA

Ⅰ級/Ⅱ級D組 73±8 163±6 65±10 8/7 10/5C1組 73±7 165±7 66±8 8/7 11/4C2組 75±9 163±8 67±11 7/8 10/5C3組 74±7 164±6 66±9 8/7 11/4D組血壓、心率隨著止血帶時間的延長有增高趨勢，與C1組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；C2、C3組術(shù)中血壓、心率未見明顯增高，與D組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2四組患者術(shù)中各時點的血壓、心率的比較(x±s)

組別 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 T6D組 SBP(mmHg) 145±15 128±10 136±18 156±13 164±20 168±19C1組 142±13 120±9 135±14 150±18 155±16 153±18C2組 143±16 118±19 125±17 128±14 130±17 140±18C3組 141±18 123±16 120±16 108±15 107±10 110±19D組 DBP(mmHg) 72±16 68±19 70±11 86±10 88±19 90±15C1組 75±16 65±16 66±16 84±16 82±16 86±16C2組 76±16 60±16 66±16 70±16 72±16 75±16C3組 73±16 62±9 63±11 60±13 59±15 62±17D組 HR(次/分) 77±10 66±8 70±7 78±11 80±14 82±16C1組 74±10 63±10 71±16 77±10 79±10 80±13C2組 75±9 64±11 73±6 75±10 68±10 70±11C3組 78±10 60±14 63±13 67±15 58±18 57±17與D組比較，C1-3組嚴(yán)重心動過速、嚴(yán)重高血壓的發(fā)生率降低，與D組、C1-2組比較，C3組的嚴(yán)重心動過緩、嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率增加（P<0.05）,見表3。

表3四組患者不良事件發(fā)生率的比較（例）組別 嚴(yán)重心動過緩 嚴(yán)重心動過速 嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重低血壓D組 0 2 3 0C1組 1 1 2 1C2組 1 0 0 1C3組 3 0 0 2四組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與D組比較，C1-3組患者睜眼時、拔管時間，Aldrete9分的時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）,見表4。

表4四組患者恢復(fù)期各項指標(biāo)的比較(x±s)組別 手術(shù)時間（min） 睜眼時間(min) 拔管時間(min) Aldrete評分

≥9分的時間(min)D組 130±11 25±4 37±5 55±5C1組 132±9 23±4 30±3 45±3C2組 128±12 15±5 17±2 30±4C3組 133±13 14±4 16±4 35±23討論

為減少四肢手術(shù)術(shù)中出血并為手術(shù)提供良好的視野，止血帶的應(yīng)用較為普遍[1]，但由于長時間使用止血帶，肢由于缺血易發(fā)生止血帶反應(yīng)。導(dǎo)致多數(shù)患者常述止血帶下及以遠(yuǎn)部位疼痛不適，肢體麻木，非常強烈，難以忍受，全身麻醉的病人常表現(xiàn)為血壓升高。有研究[2]表明上止血帶初期血壓升高原因是因為止血帶充氣前驅(qū)血使單側(cè)下肢缺血通過減少外周血管床，增加外周血管阻力。充氣30-45min后，動脈血壓會逐漸升高，止血帶疼痛即成為動脈血壓升高的原因。Villa H等[3]發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方法止血帶疼痛的發(fā)生率差別巨大：全麻67%，局部靜脈麻醉18.6%，脊麻2.7%，臂叢神經(jīng)叢阻滯2.5%?；颊呒訅褐寡獛Х磻?yīng)造成術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，往往需較大劑量的鎮(zhèn)痛藥物，甚至使用心血管活性藥物，導(dǎo)致患者蘇醒時間延長，且易誘發(fā)麻醉期躁動。目前對加壓止血帶反應(yīng)的機(jī)制尚不清楚。多項研究表明[4]，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可顯著減少吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥的用量，正是由于右美托咪啶是а2腎上腺素能受體激動劑，具體鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制交感活性的作用。靜脈輸注右美托咪啶0.4ug/Kg對血流動力學(xué)無明顯影響[5]。

故本研究選擇0.4ug/Kg作為基礎(chǔ)量，并以不同濃度作為術(shù)中維持，探討右美托咪啶在減輕加壓止血帶反應(yīng)中應(yīng)用的適合濃度。通過本研究，明顯得出右美托咪啶能夠有效抑制加壓止血帶反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)中血壓升高，并且呈劑量依賴性，但隨著右美托咪啶的濃度的增高，其副作用發(fā)生率增加，術(shù)中不良事件發(fā)生率增加，表現(xiàn)為低血壓、心動過緩。研究結(jié)果也表明[6]，靜脈輸注右美托咪啶0.8ug/kg/h用于ICU患者鎮(zhèn)靜時可引起明顯的竇性心動過緩發(fā)生，故對于術(shù)前合并高血壓、冠心病等心血管疾病的老年患者同樣可發(fā)生嚴(yán)重后果，應(yīng)選擇適合濃度，本研究表明麻醉誘導(dǎo)前10分鐘輸注右美托咪啶0.4ug/kg,隨后以0.6ug/kg/h速率輸注至七氟烷麻醉維持停止時能夠有效抑制下肢加壓止血帶反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，術(shù)中血壓較平穩(wěn)，麻醉恢復(fù)質(zhì)量可。

總之，我們研究證實：對于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者，麻醉誘導(dǎo)前10分鐘輸注右美托咪啶0.4ug/kg，隨后以0.6ug/kg/h速率輸注至七氟烷麻醉維持停止，能夠有效抑制加壓止血帶反應(yīng)，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生。

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