韋良心　苑廣科　趙娜娜

【摘要】 目的 評價全胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)治療重癥肌無力的臨床應(yīng)用價值。方法 選取我院2010年8月——2013年2月采用完全電視胸腔鏡在全麻雙腔氣管插管下行胸腺擴大切除術(shù)患者10例。結(jié)果 術(shù)后1周重癥肌無力癥狀緩解7例，術(shù)前、術(shù)后重癥肌無力癥狀無變化3例。7例隨訪6-12個月，平均9.0月，均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，重癥肌無力癥狀無明顯加重。結(jié)論 完全胸腔鏡下行胸腺瘤及胸腺擴大切除術(shù)其技術(shù)可行、療效可靠，可作為此類手術(shù)的首選治療方案。

【關(guān)鍵詞】 電視胸腔鏡；胸腺瘤；重癥肌無力

文章編號：1004-7484（2014）-06-3118-01

重癥肌無力是一種主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的全身性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為肌肉無力和易疲勞[1-2]，晨輕暮重，休息后改善，輕者眼瞼下垂和吞咽困難，嚴重者可累及呼吸肌，威脅患者生命。外科手術(shù)切除胸腺和胸腺瘤是治療重癥肌無力的有效方法之一[3]。目前普遍采用胸腺擴大切除術(shù)，其緩解率高達80%。2010年8月——2013年2月，我院采用電視胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤伴重癥肌無力10例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男8例，女2例。年齡34-67歲，平均42.4歲。術(shù)前積極改善肌無力癥狀后，行胸部強化CT，進行評價，胸腺瘤最大6cm×5cm×5cm，，最小1cm×1cm×0.8cm。術(shù)前10例均伴有重癥肌無力，按Osserman標準進行臨床分型：Ⅰ型6例，ⅡA型3例，ⅡB型1例。全部患者術(shù)前均經(jīng)系統(tǒng)治療。

1.2 方法 雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，45°斜坡健側(cè)臥位，于第7肋間腋中線做1cm切口，置入胸腔鏡，于腋前線第3、4或5肋間做3-4cm切口為主操作孔；于腋后線第7肋間做1.5cm切口，作為輔助操作孔首先識別出胸廓內(nèi)動脈和膈神經(jīng)，于胸廓內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)，胸廓內(nèi)動脈與鎖骨下動脈分叉下方剪開縱隔胸膜，鈍性游離胸骨后間隙，暴露同側(cè)胸腺及部分對側(cè)胸腺前方。右側(cè)入路沿上腔靜脈前方剪開胸膜，左側(cè)入路則沿膈神經(jīng)前方剪開縱隔胸膜，直至暴露出同側(cè)胸腺下極。然后自下而上采用超聲刀或電凝鉤電切方法解剖同側(cè)胸腺，解剖出同側(cè)胸腺上極，沿頭臂干靜脈前方解剖胸腺靜脈，鈦夾鉗夾切斷。同樣方法游離對側(cè)胸腺并清掃縱隔所有脂肪樣軟組織。所有標本置入無菌手套中自主操作孔取出。術(shù)后仍按術(shù)前劑量服用溴吡啶斯的明，根據(jù)癥狀調(diào)整藥物劑量。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間60-120min，平均90min。術(shù)中出血約<100ml。術(shù)后無死亡，未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥和重癥肌無力危象。術(shù)后1周重癥肌無力癥狀緩解7例，術(shù)前、術(shù)后重癥肌無力癥狀無變化3例。無癥狀加重患者，7例隨訪6-12個月，平均9.0月，均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，重癥肌無力癥狀無明顯加重。

3 討 論

胸腺瘤患者有30%-70%伴有重癥肌無力，由于腫瘤的存在，不論病情輕重，只要能耐受手術(shù)，均應(yīng)采取外科治療。胸腺瘤及胸腺擴大切除手術(shù)是治療本病的有效手段，以往多采用胸骨正中劈開切口、頸部切開切口、部分上胸骨劈開切口等多種手術(shù)入路完成手術(shù)。胸骨正中入路術(shù)野好，手術(shù)操作方便徹底，因此被廣泛使用，被認為是最經(jīng)典的手術(shù)方式，但這種手術(shù)入路切口長，需縱向鋸開胸骨，破壞了胸廓的完整性和穩(wěn)定性，出血較多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，抑制患者的咳嗽和康復(fù)活動，也可能會引起胸骨切開術(shù)后綜合征或胸骨感染，術(shù)后對心、肺功能影響較大，肌無力危象的發(fā)生率亦高。閉合胸骨的鋼絲永久保留體內(nèi)，手術(shù)疤痕明顯，對外觀損傷明顯。采用胸腔鏡進行胸腺瘤及胸腺擴大切除手術(shù)，只需在側(cè)胸壁做3個1-4cm大小不等切口，不切斷肌肉和骨性胸廓，即可取得與開放式手術(shù)同樣的結(jié)果，從而避免了開放手術(shù)帶來的并發(fā)癥和切口對美觀的影響。胸腔鏡手術(shù)術(shù)前影像學(xué)評價尤為重要，特別是胸部CT和強化CT檢查，對判斷是否存在胸膜粘連、胸腺瘤大小、胸腺瘤與周圍大血管及心包的關(guān)系極為重要。我們認為較大的腫瘤并非胸腔鏡手術(shù)的絕對禁忌癥，無論腫瘤大小及胸腔是否粘連，只要胸腔內(nèi)有足夠的操作空間，即可行胸腔鏡手術(shù)，當腫瘤較大，直接影響對側(cè)胸腺解剖時，可首先完整切除腫瘤及患側(cè)胸腺，再進行對側(cè)胸腺及縱隔脂肪組織的清掃，可影響手術(shù)操作時間，術(shù)中只要認真操作亦可順利完成手術(shù)。無論采取何種方式，其原則是保證腫瘤包膜的完整，以避免腫瘤種植和擴散，同時注意保護膈神經(jīng)。我院于2010年8月——2013年2月行完全胸腔鏡下胸腺腫瘤并胸腺擴大切除術(shù)10例，手術(shù)順利，效果良好。綜上所述，完全胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)治療胸腺瘤合并重癥肌無力是安全有效的，可以完成縱膈脂肪組織的徹底清掃，并且具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢，可作為此類手術(shù)的首選治療方案。

參考文獻

[1] JAR ETZKI A 3RD，WOLFF M.“Maximal” thymectomy for myasthenia gravis.Surgical anatomy and operative technique[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1988，96（7）：711-716.

[2] BESINGER UA，TOYKA KV，HOMBERG M，et al.Myasthenia gravis：long-term correlation of binding and bungarotoxin blocking antibodies against acetylcholine receptors with changes in disease severity[J].Neurology，1983，33（10）：1316-1321.

[3] Jaretzki A.Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended transsternal thymectomy in non-thymomatous myasthenia gravis patients.JNeurolSc，i 2004，217：233-234.