李全利

摘 要：公務(wù)員作為國家建設(shè)和社會發(fā)展的主要群體，其保障機(jī)制的建立和完善對公務(wù)員個人和國家都有著特殊的意義。我國當(dāng)前的公務(wù)員醫(yī)療保障是以國家為責(zé)任主要主體向其提供的用于保障其身心健康的制度。隨著公務(wù)員保障機(jī)制向保險機(jī)制的轉(zhuǎn)變以及公費(fèi)醫(yī)療改革的深入，我國公務(wù)員的醫(yī)療保障資源供給逐漸成為制約公務(wù)員醫(yī)療保障制度改革的主要障礙。以多元化的理論視角為切入點，從公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給的理論支撐、醫(yī)療資源供給的實踐研究以及研究視角三方面進(jìn)行綜述，在此基礎(chǔ)上找出可供借鑒的地方并發(fā)現(xiàn)問題和不足。

關(guān)鍵詞：多元化；公務(wù)員；醫(yī)療保障；資源供給

中圖分類號：C916 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）19-0088-02

縱觀各國公務(wù)員醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程不難發(fā)現(xiàn)，各國公務(wù)員醫(yī)療保障的資源供給在不同時期呈現(xiàn)出供給主體、供給水平、供給形式，以及資源利用效率等多方面的差異。單從多元化的供給主體來看，不同國家的公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給呈現(xiàn)出不同的特點，各供給主體如國家、公務(wù)員個人、所屬單位，以及各自所生活的家庭社區(qū)等都發(fā)揮著不同的職能，其角色定位也不盡相同。在公務(wù)員醫(yī)療保障資源供應(yīng)中為什么要進(jìn)行多元化供給，各位專家學(xué)者在提供理論支持、研究方法，以及研究視角中各有不同的觀點和意見。

一、側(cè)重理論支撐的研究

羅斯（Rose）于1986年提出福利多元組合理論，他認(rèn)為社會中的福利來源于三個部門：家庭、市場和國家。作為福利的提供方，這三者中的任何一方對于其他兩方都有所貢獻(xiàn)，將三方提供的福利整合，就構(gòu)成了社會的福利整體。現(xiàn)代社會中，福利的總量等于家庭中生產(chǎn)的福利加上通過市場交易而獲得的福利，再加上國家提供的福利[1]。羅斯的福利多元組合理論著重強(qiáng)調(diào)國家以外的其他社會部門在福利領(lǐng)域的作用，對解決福利國家出現(xiàn)的危機(jī)提供了理論參考。從起源來看，我國公務(wù)員醫(yī)療保障自建立之日起就是實行由國家對公務(wù)員的醫(yī)療費(fèi)用予以全部買單（公費(fèi)醫(yī)療）?？梢妵以谶^去就是扮演著主要的也是唯一的資源供給主體，所以說如果長期這樣下去也可能會出現(xiàn)財政危機(jī)。羅斯關(guān)于福利多元組合的理論因為強(qiáng)調(diào)國家以外其他社會部門在福利方面的作用而受到重視。

伊瓦思（Evers，1988）借鑒了羅斯的多元福利組合理論并將羅斯的福利多元組合觀點演繹為家庭、（市場）經(jīng)濟(jì)和國家共同組成福利整體，并稱之為福利三角。伊瓦思認(rèn)為，福利三角的研究分析框架應(yīng)該放在文化、經(jīng)濟(jì)、社會和政治的背景中；他將福利三角中的三方具體化為對應(yīng)的組織、價值和社會成員關(guān)系。這不僅為福利多元化的研究提供了理論依據(jù)，而且他注重三者在組織、價值和社會成員關(guān)系中的研究，這又為后人在多元福利研究中提供了新的研究視角。

在此基礎(chǔ)上，約翰遜（Johnson，1999）在羅斯的福利多元部門組合中加進(jìn)了志愿機(jī)構(gòu)，豐富了福利多元組合理論的內(nèi)容。約翰遜將提供社會福利的部門分為四個部分：一是國家部門提供的直接和間接福利；二是商業(yè)部門（commercial sector）提供的職工福利，向市場提供有營利性質(zhì)的福利；三是志愿部門（voluntary sector），如自助、互助組織、非營利機(jī)構(gòu)、壓力團(tuán)體、小區(qū)組織等提供的福利；四是非正規(guī)部門（informal sector），如親屬、朋友、鄰里提供的福利。這在一定程度上更進(jìn)一步豐富了福利資源的供給主體[2]。約翰遜認(rèn)為，社會福利多元部門中國家的作用是有限的，他批評了福利國家過分慷慨的福利提供。

隨著20世紀(jì)90年代歐洲福利多元化改革浪潮的出現(xiàn)，我國學(xué)者如關(guān)信平、彭華民（2009）等人也開始在我國社會政策領(lǐng)域引入多元化。而且在具體的社會福利供給研究中，供給主體也開始由國家、市場、家庭三維逐漸發(fā)展到更加明確的政府、單位、家庭、社區(qū)及個人等多維。

綜上，從多元化福利供給理論的形成和發(fā)展來看，羅斯的三方福利供給體系研究比較宏觀，它只是對福利供給的簡單分類，在家庭、市場和國家提供福利時該如何發(fā)揮自己應(yīng)有的功能并沒有做詳細(xì)的研究。伊瓦思的福利三角模型是在福利多元供給主體發(fā)揮功能的具體環(huán)境下形成的，這為多元福利理論提供了應(yīng)用環(huán)境和操作條件。但是福利三角模型并不能應(yīng)對整個復(fù)雜的福利供給體系，社會福利的供給主體隨著社會的發(fā)展或者福利資源的多樣化趨勢還需要不斷細(xì)化明確。而且在公務(wù)員醫(yī)療保障福利領(lǐng)域該如何進(jìn)行多元化的福利供給目前還沒有形成一個統(tǒng)一的理論模型。

二、側(cè)重醫(yī)療資源供給實踐的研究

醫(yī)療資源具有稀缺性，隨著1998年開始的全國范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的進(jìn)行，所有用人單位（包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位）及其職工要全部開始參加統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。公務(wù)員的醫(yī)療保障資源在這一改革中也當(dāng)然會受到?jīng)_擊。為擺脫公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給不足或者不可持續(xù)的問題，各國通過制定不同的政策，在供給主體和供給職能方面，各國專家學(xué)者也提出了不同的建議。

我國學(xué)者崔紅華（2008）對目前我國公共醫(yī)療資源供給現(xiàn)狀做出分析，公共醫(yī)療資源在醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局、醫(yī)療衛(wèi)生條件改善、醫(yī)療衛(wèi)生人力資源輸送以及政府財政支出等方面都存在很多不足，而公共醫(yī)療資源配置的過度市場化、非均衡化、低效率化和城鄉(xiāng)二元化則是背后的重要原因[3]。并提出政府應(yīng)強(qiáng)化其在公共醫(yī)療資源供給問題上的主體責(zé)任以及改善公共醫(yī)療資源的供給手段。毛壽龍（2007）認(rèn)為，一些國家過于強(qiáng)調(diào)發(fā)展以國家為主的社會政策，必然會加重國家的負(fù)擔(dān)，如果安排不當(dāng)?shù)脑捝踔吝€會減弱公務(wù)員的工作動機(jī)，以及降低公務(wù)員對個人和家庭責(zé)任的重視程度[4]。這就要求國家在公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給中扮演適度的購買者角色。崔紅華只看到市場介入的不足卻沒能認(rèn)識到市場參與供給的好處，毛壽龍在否定強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的同時卻沒能提出其他供給主體的責(zé)任?？梢妵以诠珓?wù)員醫(yī)療保障資源供給中扮演的角色在當(dāng)前還沒有定位好。

公務(wù)員醫(yī)療保障制度建設(shè)雖然是以政府為責(zé)任主體，但并不意味著責(zé)任政府功能的發(fā)揮就可以替代或者忽略個人責(zé)任。鄭功成（2012）就認(rèn)為德國自俾斯麥政府上臺以來，其國家的保障制度改革以保險項目為出發(fā)點，強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任。公務(wù)員的社會保障也呈現(xiàn)出保險的特點，個人繳費(fèi)，按比例報銷，這極大促進(jìn)了公務(wù)員保障資源的供給，在減少政府財政壓力方面也發(fā)揮重大作用[5]。但是一味地增加個人責(zé)任也會給公務(wù)員個人造成壓力。個人該如何提供資源供給在我國有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

從組織單位的功能發(fā)揮來看，諾曼·弗林（Norman Flynn.1997）認(rèn)為，通過組織結(jié)構(gòu)關(guān)系的變革來控制組織的投入與產(chǎn)出是英國20世紀(jì)80年代公共部門的管理改革中主要正面經(jīng)驗之一[6]。我國學(xué)者何文炯（2010）認(rèn)為城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度改革后，公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度同時廢止，公務(wù)員與企業(yè)職工一樣，參加“基本醫(yī)療保險”。鑒于基本醫(yī)療保險的保障待遇與原公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的保障待遇有較大的差距，國家鼓勵用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，力爭“基本醫(yī)療保障水平降低但總體保障水平下降不多”[7]。補(bǔ)充醫(yī)療保險的建立在開始之初在解決醫(yī)療保障待遇差異和不公平方面發(fā)揮一定作用，但后期由于規(guī)定不統(tǒng)一，后來又出現(xiàn)適得其反的功效。

由于我國公務(wù)員的醫(yī)療保障具有國家財政的強(qiáng)力支持，再加上醫(yī)療保險業(yè)道德風(fēng)險的存在，我國學(xué)者車剛（2005）認(rèn)為，我國公務(wù)員的醫(yī)療保障重在以“病”為中心，而非以“人”為中心；以“治”為首要任務(wù)，而非以“防”為主要手段[8]。關(guān)于家庭、社區(qū)在公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給中的功能發(fā)揮，我國學(xué)者丁建定（2004）認(rèn)為，當(dāng)前我國各群體的醫(yī)療保障服務(wù)還呈現(xiàn)“碎片化”狀態(tài)，在基層社區(qū)沒有形成統(tǒng)一的制度性安排。在公務(wù)員醫(yī)療保障領(lǐng)域更是如此。因此，關(guān)于公務(wù)員的醫(yī)療保障資源供給就要由家庭和社區(qū)這些基層單位去實現(xiàn)了。

從這以上各位專家學(xué)者提出的實踐政策中可以發(fā)現(xiàn)，公務(wù)員醫(yī)療保障資源的供給主體還是局限于國家、單位，對于公務(wù)員個人責(zé)任和基層的家庭社區(qū)功能的發(fā)揮目前還沒有明確的法律性規(guī)定。但是對于國家和單位的供給責(zé)任也沒能正確定位，以至于在公務(wù)員醫(yī)療保障改革實踐中造成醫(yī)療資源供給不足或者分配不均等諸多問題出現(xiàn)。因此，在研究公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給問題時還需要進(jìn)一步明確各個供給主體的責(zé)任和角色定位。

三、側(cè)重分析視角的研究

關(guān)于醫(yī)療保障資源的供給問題，各位專家學(xué)者在研究這一問題時采用了不同的分析視角。我國學(xué)者余蕭（2013）認(rèn)為，我國的社會醫(yī)療保險制度體系已經(jīng)形成了以公務(wù)員醫(yī)療保險制度（名義上劃歸城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度）、職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為支撐的多軌制醫(yī)保制度體系，并基本實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。但是現(xiàn)行的多軌制醫(yī)療保險制度之間差異巨大，公平性問題突出，制約了醫(yī)保作用的發(fā)揮。他以公平視角為基礎(chǔ)，從“顯性公平”和“隱性公平”兩個維度出發(fā)，具體圍繞參保機(jī)會、醫(yī)保繳費(fèi)、基金統(tǒng)籌與支出、保障范圍、給付水平、信息對稱性、附加成本支出、行政服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療資源配置和實際保障效果等指標(biāo)，基于文獻(xiàn)研究與實地研究兩種方法對公務(wù)員醫(yī)療保險制度等進(jìn)行分析研究[9]。但是從公平的視角出發(fā)，只是重在強(qiáng)調(diào)資源分配的問題，并沒能解決資源供給不足的問題。

韓衍順、鄭真（2009）不但提出當(dāng)前我國公共醫(yī)療資源投入供給不均，還強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源分配和利用效率低下。他們認(rèn)為在不同群體包括公務(wù)員在內(nèi)的醫(yī)療保障資源配置效率低下，有時甚至出現(xiàn)浪費(fèi)。但是他們卻沒能明確界定醫(yī)療資源供給主體的責(zé)任，所以他們的研究還停留在發(fā)現(xiàn)問題而不能有效解決問題的階段。

徐煒（2011）站在我國醫(yī)療保障制度形成發(fā)展的高度，提出“我國當(dāng)前多種醫(yī)療保險制度并存的格局不能很好地適應(yīng)社會發(fā)展和群眾保障需求，束縛或阻礙了醫(yī)療保障的發(fā)展進(jìn)程。”[10]他以江蘇為例，從經(jīng)濟(jì)管理的角度出發(fā)，找出公務(wù)員醫(yī)療保障資源供給體系各個參與主體的管理問題所在，并要求建立一整套制度來規(guī)范。他提出的建立制度訴求目前在中國特殊的國情下還無法實現(xiàn)。

所以，無論從公平還是效率抑或是制度建立的角度都只是一種滯后性的問題描述研究。在公務(wù)員醫(yī)療保障資源的供給研究中并不能起到預(yù)防性作用。所以在公務(wù)員醫(yī)療保障改革起步階段就應(yīng)該從資源的多元化供給為切入點，并在明確各個供給主體職責(zé)的基礎(chǔ)上才能避免不公平、效率低或者制度漏洞等問題的出現(xiàn)。

四、結(jié)語

綜合國內(nèi)外關(guān)于公務(wù)員醫(yī)療保障的研究可以發(fā)現(xiàn)，理論方面：多元福利理論起步較晚，實踐上尚不成熟。隨著社會的發(fā)展，人們的福利需求呈現(xiàn)不同層次、不同類別的多樣化發(fā)展趨勢。而公務(wù)員的醫(yī)療保障需求也一樣。20世紀(jì)90年代多元福利模型從歐洲向世界的蔓延，這種從人們的需求出發(fā)并迎合了當(dāng)今社會的需要的理論在實踐中還有待完善。而且在公務(wù)員醫(yī)療保障福利領(lǐng)域該如何進(jìn)行多元化的醫(yī)療福利供給目前還沒有形成一個統(tǒng)一的理論模型，所以這還需要進(jìn)一步的研究。在我國公務(wù)員醫(yī)療保障制度建設(shè)中研究多元化的醫(yī)療保障資源供給問題對于建設(shè)完善的公務(wù)員醫(yī)療保障制度和擴(kuò)大多元福利模型在其他保障項目的運(yùn)用具有不可替代的理論建設(shè)性價值。

在研究實踐中，第一，眾多的專家學(xué)者在這一領(lǐng)域重在強(qiáng)調(diào)公務(wù)員醫(yī)療保障水平過高對政府造成的財政壓力，但是卻沒有過多地分析公務(wù)員醫(yī)療保障制度本身固有的缺陷。在研究有關(guān)公務(wù)員醫(yī)療資源供給不足或醫(yī)療資源分配不公平時，大多學(xué)者是從減少對公務(wù)員的醫(yī)療資源供給角度研究而沒有從開源（多元化供給）這一角度出發(fā)。第二，對宏觀的公務(wù)員醫(yī)療保障的制度研究較多，而在微觀的參與主體方面研究得較少，這在一定程度上限制了公務(wù)員醫(yī)療保障體系科學(xué)建設(shè)的步伐。第三，研究視角過于狹窄和單一，目前大部分還停留在“公平”、“效率”等方面，沒能站在整個公務(wù)員龐大體系的高度和各個成員的需求多樣化的范圍去思考，這就造成研究的單調(diào)和乏味性，缺乏創(chuàng)新性。因此，在這一領(lǐng)域中，研究公務(wù)員醫(yī)療保障供給體系中的公務(wù)員個人、單位、社區(qū)家庭，以及國家等各個參與主體的責(zé)任和醫(yī)療資源供應(yīng)中的角色定位對于解決公務(wù)員醫(yī)療保障轉(zhuǎn)型過程中的瓶頸問題具有鮮明和較強(qiáng)實踐性的意義。

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