席麗君

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；診斷；藥物治療；進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R593.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0129-01

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis， RA）是一種系統(tǒng)性的自身免疫性疾病。臨床上以關(guān)節(jié)滑膜炎以及對(duì)稱性、破壞性的慢性炎性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣?。我國類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為0.4% ，在全世界約為0.5 %～1.0%，有較大的患者群。

1 RA的發(fā)病機(jī)制

研究表明[1]，多種細(xì)胞因子（Cytokine）的介導(dǎo)、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑（ Signal transduction pathways）的惡性循環(huán)、細(xì)胞程序死亡的抑制等多種因素共同參與了關(guān)節(jié)和骨的破壞。大量的研究發(fā)現(xiàn)[2]，在RA患者的滑膜組織和滑膜液中，出現(xiàn)異常增多的免疫細(xì)胞（如T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞）、免疫分子（細(xì)胞因子、自身抗體、熱休克蛋白等），提示這些物質(zhì)釋放或活化可能參與RA的發(fā)生和發(fā)展。

中醫(yī)認(rèn)為RA 的病因病機(jī)多由于正氣的虛弱， 致使機(jī)體衛(wèi)外不固， 腠理不密， 風(fēng)濕之邪乘侵襲， 日久蘊(yùn)而化熱， 濕熱交阻，壅遏于骨節(jié)經(jīng)脈，從而引發(fā)風(fēng)濕熱痹；或由于素體脾胃虛弱， 運(yùn)化失常， 加之膏脂蘊(yùn)積， 釀生濕熱， 濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 復(fù)感風(fēng)邪， 風(fēng)與濕熱相搏， 流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血不得流通而成風(fēng)濕熱痹，其病邪性質(zhì)為濕熱，病機(jī)轉(zhuǎn)化表現(xiàn)為由表入里，由淺入深，由肌膚到筋骨[3]。

2 診斷

RA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，而其臨床表現(xiàn)又有個(gè)體差異。典型的RA以雙手近端及掌指關(guān)節(jié)、腕、膝、足關(guān)節(jié)受累最常見，且有明顯的晨僵、關(guān)節(jié)腫脹和壓痛。典型的關(guān)節(jié)畸形是掌指關(guān)節(jié)的半脫位和手指尺側(cè)偏斜，并由于近端指間關(guān)節(jié)過伸，使遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，呈"天鵝頸"樣畸形。嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維化、融合或骨性強(qiáng)直，從而關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，生活不能自理。

3 西藥治療研究進(jìn)展

3.1 非甾體抗炎藥物（NSAIDs）

經(jīng)典的非甾體抗炎藥（NSAIDs）具有良好的抗炎與鎮(zhèn)痛作用，是治療RA的一線藥物。新一代NSAIDs，即選擇性COX-2抑制劑塞來昔布和羅非昔布，較老一代的NSA IDs有更少的胃腸副作用和降低出血性胃潰瘍的復(fù)發(fā)率，但對(duì)心血管危險(xiǎn)則一直爭論不休。

3.2 改變病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARD）

DMARD的作用主要是控制滑膜炎癥，控制關(guān)節(jié)病發(fā)展，甚至起到修復(fù)作用。該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，如：甲氨蝶呤（MTX）、羥氯喹（HCQ）、柳氮磺胺吡啶（SSZ、SASP）等。

3.3 糖皮質(zhì)激素

目前強(qiáng)調(diào)小劑量激素的應(yīng)用。潑尼松用量應(yīng)在2.5～10mg/d。極低劑量潑尼松（≤3 mg/d）即可使RA患者的關(guān)節(jié)及全身癥狀明顯改善；小劑量激素可減緩RA的骨質(zhì)破壞，有一定改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）的作用，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D對(duì)患者有益。

3.4 生物制品

3.4.1 抗腫瘤壞死因子（ TNF-α拮抗劑）：在諸多RA炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子中，TNF 是最重要的促炎性細(xì)胞因子之一，參與RA的發(fā)生、發(fā)展和慢性滑膜炎。TNF-α能夠刺激滑膜增生、促進(jìn)前列腺素和金屬蛋白酶產(chǎn)生，在RA的發(fā)病過程中處于關(guān)鍵地位，阻斷其作用可阻斷由此導(dǎo)致的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡，起到治療作用。抑制TNF-α的作用對(duì)控制RA 的病情和改善預(yù)后非常重要[4]。

3.4.2 IL - 1抑制劑：

3.4.2.1 IL-1受體拮抗劑Anakinra（商品名Kinaret，阿那白滯素）：是一種通過重組DNA技術(shù)利用大腸桿菌的發(fā)酵作用獲得的IL-1受體拮抗劑，可以與IL-1競爭細(xì)胞表面的IL-1受體，但不能轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)。推薦劑量是100mg/d，采用皮下注射的方式給藥臨床試驗(yàn)表明患者對(duì)anakinra有很好的耐受性，最常見的副作用是注射部位的反應(yīng)，通常表現(xiàn)輕微并且范圍局限。

3.4.2.2 可溶性IL-1：受體IL-1生物活性通過與可溶性IL-1受體結(jié)合體現(xiàn)出來。存在于受累關(guān)節(jié)滑液中的可溶性IL-1受體也是IL-1的天然抑制物。目前，重組的IL-1受體也已應(yīng)用于RA的臨床試驗(yàn)研究。

4 中藥研究與開發(fā)。

4.1 專方經(jīng)驗(yàn)方

張艷玲以桂枝芍藥知母湯為主方，劇痛加草烏，腫脹明顯加忍冬藤、益母草，關(guān)節(jié)僵直加乳沒、全蝎，局部結(jié)節(jié)加土茯芩、生牡蠣、生薏仁、白芥子。治療62 例，總有效率87.1%。王紹海以烏頭湯加味為主方，偏寒加桂枝、細(xì)辛，偏濕加薏苡仁、蒼術(shù)、萆薢，劇痛加制乳沒，體虛加太子參、枸杞，頑固不愈加雷公藤，另用藥渣熏洗疼痛關(guān)節(jié)。共治療132 例，顯效26 例，有效94 例。

4.2 中藥外治

中藥的外治方法包括熏洗療法、敷貼療法、離子導(dǎo)入法、針灸和穴位注射等。所選用的大多為散寒除濕祛風(fēng)、活血通絡(luò)之藥物，加酒醋作引子，使其黏附力、作用力增強(qiáng)。秦同來等用藥牛膝、當(dāng)歸、伸筋草、云苓、秦艽、地龍等，采用熏洗治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎150 例，取得較滿意的結(jié)果。常紅用敷貼加內(nèi)服相結(jié)合的方法，治療36 例，總有效率94.15%。孫素艷用電針配合藥物離子導(dǎo)入及超短波治療膝骨關(guān)節(jié)炎53例，總有效率為96%。

5 展望

隨著風(fēng)濕免疫學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展， RA的診斷技術(shù)不斷完善，治療趨于正規(guī)，常規(guī)緩解癥狀藥物和DMARD難以奏效的難治性RA給治療帶來了新的挑戰(zhàn)。目前，已有多種重組細(xì)胞因子藥物進(jìn)入臨床，生物治療在RA的治療中也獲得了廣泛地應(yīng)用。隨著研究水平和生物技術(shù)的提高，在未來的幾年內(nèi)一定將有更多的我國自主研制的新型抗風(fēng)濕病的問世。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張文蘭，胡同平，王永福.多種自身抗體檢測對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷的意義.中國藥物與臨床，2011，11（8）：46.

[2] 史麗璞，郇穩(wěn)，和雅等.抗CCP、抗RA33、RF檢測聯(lián)合MRI檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷中的價(jià)值EJ].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（34）：26-27.

[3] 施陽.通痹除痛湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎36例[J]，甘肅中醫(yī)，2010，3：52.

[4] Goldring SR.Pathogenesis of bone and cartilage destruction in rheumatoid arthritis[J]. Rheumatology，2013， 42（Suppl 2）： 11-16.