車慰

【中圖分類號】R248.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0120-01

前置胎盤是妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤位置低于胎先露部，是妊娠晚期陰道流血最常見的原因，臨床表現(xiàn)為：妊娠晚期或臨產(chǎn)時突發(fā)性無誘因、無痛性陰道流血是前置胎盤的典型癥狀。分三種類型（完全性前置胎盤、部份性前置胎盤、邊緣性前置胎盤）。完全性前置胎盤出血量多，次數(shù)頻繁，情況最嚴重。前置胎盤起病急，進展快，若處理不當嚴重威脅孕婦和胎兒的生命。期待療法應(yīng)在保證孕嬰安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。一般情況良好的孕婦前提下實行。現(xiàn)將2014年1季度30例前置胎盤的孕婦實行期待療法與護理報告分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例前置胎盤孕婦中，平均年齡32.9歲，孕周28-34w；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，有人工流產(chǎn)28例，其中人工流產(chǎn)2次以上25例；前置胎盤類例：完全性10例，部份性15例，邊緣性5例，疤痕子宮20例。30例患者入院通過積極的治療，病情得到有效控制，孕婦生命體征正常，胎兒存活，無圍產(chǎn)死亡，無孕產(chǎn)婦死亡。

1.2 診斷標準[1]

1.2.1 有多次人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)刮宮、剖宮產(chǎn)分娩史，子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮內(nèi)膜炎癥、雙胎、吸煙或濫用麻醉麻醉藥物等病史。

1.2.2 有前置胎盤的癥狀：無誘因、無腹痛的陰道流血、體征：大量出血患者面色蒼白，生命體征異常，胎先露高浮。

1.2.3 輔助檢查：超聲檢查可以清楚顯示子宮壁，胎先露、胎盤和子宮頸關(guān)系，以明確診斷。

1.2.4 產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜，對產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤。若前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm，則為前置胎盤。

2 處理

處理原則是抑制宮縮和止血，糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等綜合做出決定。

2.1 期待療法[3]應(yīng)在保證孕婦的安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒的存活率。適用于妊娠<34周，胎兒體重<2000g，胎兒存活，陰道流血量不多，一般情況良好孕婦。

2.1.1 收治住院觀察：對于孕婦生命體征情況，前置胎盤分類，出血量的情況，孕周大小等情況決定。孕周小、出血少，經(jīng)治療一段時間后可院外待產(chǎn)，如有反復(fù)腹痛及陰道流血，流液情況，應(yīng)立即入院。

2.1.2 絕對臥床休息（左側(cè)臥位），避免各種刺激，禁止性生活，禁止陰道檢查及肛查，腹部體征應(yīng)動作輕柔。

2.1.3 保持愉快心情：行醫(yī)患及家屬溝通，使心情放松，給予精神上的支持與鼓勵。

2.1.4 藥物[1]：應(yīng)用宮縮抑制劑，常用硫酸鎂利托君、沙丁胺醇等。估計孕婦近日需終止妊娠者，若胎齡<34周，應(yīng)促胎肺成熟。地塞米松每次5-10mg，每日2次肌注，連用2-3日，有利于減少產(chǎn)后新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。運用青霉素或者其他抗生素類藥物，預(yù)防感染。

2.1.5 加強胎兒監(jiān)護，定時間進行吸氧；胎監(jiān)監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況，包括胎心率、胎動計數(shù)，行無應(yīng)激試驗。

2.1.6 積極糾正貧血：保持正常血容量，必要時可進行輸血治療，使血紅蛋白維持在≥100g/L，血細胞比容>0.30。

2.2 終止妊娠[1]

2.2.1 終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達孕36周以上，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者，胎齡未達孕36周，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象，或胎監(jiān)發(fā)現(xiàn)胎兒異常者；出血量多，危及胎兒。

2.2.2 剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)可在短時間內(nèi)娩出娩兒，迅速結(jié)束分娩，對母兒相對安全，是處理前置胎盤的主要手段。

2.2.3 陰道分娩：原則上邊緣性前置胎盤，枕先露，陰道流血不多，無頭盆不稱和胎位異常。估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可予試產(chǎn)。這次30例患者中，其中疤痕子宮20例，邊緣性只有5例，無陰道分娩。

3 護理

根據(jù)病情需立即接受終止妊娠的孕婦，開放靜脈通道，做好輸血準備。在搶救休克的同時做好術(shù)前準備，并做好母兒生命體征監(jiān)護及搶救準備工作。實行期待療法的孕婦護理如下：

3.1 一般護理：1.嚴密觀察病情變化[2]。常規(guī)每日3次吸氧，每日胎監(jiān)，自數(shù)胎動，陰道流血量、顏色，監(jiān)測生命體征。加強夜間巡視，保留靜脈通道。2、臥床休息，左側(cè)臥位。禁止肛查、灌腸和陰道檢查。醫(yī)護人員進行腹部檢查時動作輕柔，以減少出血機會。3、抗休克護理 迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑提供配血、輸血、輸液及止血措施，完成輔助檢查項目。

3.2 預(yù)防感染 保持外陰清潔，每日外陰擦洗2次，及時更換外陰墊。

3.3 飲食指導(dǎo) 飲食應(yīng)營養(yǎng)豐富，全面多食含鐵較高食物，如動物肝臟等預(yù)防貧血。

3.4心理護理 給予良好的醫(yī)患溝通，保持一種良好的心態(tài)。

3.5 健康宣傳 長期臥床者應(yīng)適當肢體活動，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，防止血栓形成，同時每日進行深呼吸練習，鍛煉肺部功能，預(yù)防肺炎發(fā)生。避免用手剌激腹部，變換體位的動作要較緩。

4 結(jié)果

實行期待療法的孕婦孕周延長，產(chǎn)后出血量減少，無產(chǎn)褥感染發(fā)生。新生嬰兒的體質(zhì)明顯增加APg r 評分改善，無孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡。

5 討論

前置胎盤是妊娠后期的嚴重的并發(fā)癥，是孕婦妊娠后期陰道出血最為常見的原因。應(yīng)大力推行計劃生育工作，加大認識，著重預(yù)防，大力宣傳科學有效的避孕方法，降低計劃外懷孕妊娠。降低流產(chǎn)次數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生，多鼓勵自然生產(chǎn)降低剖宮產(chǎn)率，減少對子宮內(nèi)膜的傷害。注重孕婦產(chǎn)前檢查，懷孕中晚期B超檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，當患者診斷明確后，要注意對患者的隨訪。

參考文獻：

[1] 樂杰，婦產(chǎn)科學第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社2008.1

[2] 鄭修霞，婦產(chǎn)科護理學第5版。北京：人民衛(wèi)生出版社2012.7

[3] 張洪英，68例前置胎盤孕婦期待療法的觀察護理，首席醫(yī)學網(wǎng)2008年6月5卷12期