段崟

摘要：目的：探討重型顱腦損傷的臨床觀察和護理經(jīng)驗。做到有計劃對病人實施全面的整體護理，以提高手術(shù)成功率和臨床治愈率。方法：針對手術(shù)特點，運用護理程序?qū)颊哌M行系統(tǒng)的護理，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果：93例患者都采取了顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后通過嚴密的臨床監(jiān)測和細致的護理，病例出院85例，死亡8例。結(jié)論：重型顱腦外傷病勢急，病情可在短時發(fā)生急劇變化，危及生命。應早診早治、早觀察、早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡早清除顱內(nèi)血腫，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及治療并發(fā)癥，以提高患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；臨床觀察；護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0109-01

無論是和平年代或者戰(zhàn)爭年代，重型顱腦損傷是神經(jīng)外科創(chuàng)傷中最常見最嚴重的一種損傷急癥，傷勢重?；颊卟∏榭稍诙虝r間內(nèi)發(fā)生急劇變化，死亡率高。因此，對患者實施認真、細致、全面的護理，以最大限度保護顱腦功能和降低死亡率而顯得十分重要。

1 臨床資料

2006～2014年我科共收治重型顱腦損傷93例，全部行顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨分辨狀態(tài)術(shù)，其中硬膜外血腫50例，并發(fā)腦挫裂傷20例，顱底骨折20例，高血壓腦出血3例。女姓20例，男性73例。年齡在12～40歲之間，病愈85例，死亡8例。

2 臨床護理監(jiān)測要點

2.1 意識觀察 意識變化是顱腦損傷患者最常見變化之一，正確識別意識障礙的程度，對患者的治療、預后都有較大參考價值。例如：在觀察中若患者由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入躁動，表示病情好轉(zhuǎn)；而由躁動不安轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)，表示病情加重。發(fā)病后昏迷時間越早，程度越深，時間越長，表明病情越重。

2.2 瞳孔觀察 顱內(nèi)出血、血腫的占位，合并繼發(fā)的腦水腫及腦脊液循環(huán)障礙，會使顱腦內(nèi)壓增高導致腦疝。密切觀察瞳孔變化及對光反射情況，不但對了解出血部位有意義，而且能及時發(fā)現(xiàn)腦疝，對患者的搶救有著至關(guān)重要的作用。每15至30分鐘觀察一次。正常瞳孔直徑約2～5mm，對光反射靈敏，等大等圓，大于5mm為散大，小于2mm為縮小。如一側(cè)瞳孔進行散大，對光反射遲鈍伴有意識障礙，則提示腦受壓及腦疝。動眼神經(jīng)受損的機能狀態(tài)及損傷的程度，意識的動態(tài)變化能反映腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。如果雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對光反射消失或者瞳孔時大時小，對光反射遲鈍或者消失，伴有昏迷狀態(tài)提示病情嚴重。

2.3 生命體征的觀察 注意血壓、脈搏、呼吸、尿量變化及時記錄，每30分鐘測一次，若發(fā)現(xiàn)兩慢一高，即脈搏小于60次/分，而洪大，呼吸深而慢小于14次/分，血壓升高，常表示顱腦增高或腦疝初期。出現(xiàn)脈快而弱、血壓下降、呼吸慢甚至不規(guī)則或者嘆息樣呼吸為腦疝晚期。并觀察血氧飽和度以了解缺氧的程度，正常80～100mmHg在時，觀察有無發(fā)紺等情況。

2.4 及時控制體溫 為維持中樞神經(jīng)的正常功能，由于我院處于邊疆少數(shù)民族地區(qū)，醫(yī)療設(shè)備不完善，我科采用頭部置冰塊，定時更換來控制中樞神經(jīng)高熱，以降低腦組織對創(chuàng)傷的反應，減輕腦水腫，降低腦組織細胞的耗氧量。

3 基礎(chǔ)護理要點：

由于顱腦損傷術(shù)患者長期使用抗生素，臥床時長，常留置尿管，故易引起呼吸道、分泌系統(tǒng)感染及褥瘡，在護理過程所采取措施如下：

3.1 吸痰護理 顱腦損傷病人多伴有昏迷，咳嗽、吞咽反射減弱，呼吸分泌物不易咳出，易發(fā)生窒息、缺氧，加重病情，再加上氣管插管更加重上述癥狀。所以保持呼吸道通暢是預防患者發(fā)生窒息及墜積性肺炎的關(guān)鍵。吸痰時動作輕柔敏捷，操作應嚴格無菌。吸引時邊吸邊退，每次吸痰時間不超過15秒。吸痰前后所診肺部，吸痰時應取頭偏向一側(cè)臥位，加大氧量，吸痰過程中嚴密觀察患者的面色、呼吸、血氧飽和度的變化。如有異常，即停止操作，并報告醫(yī)生。并認真記錄痰液的顏色及量。.痰液粘稠不易吸出時，給予霧化吸入。

3.2 尿道護理 注意擦冼會陰部尿道外口用0.5%碘伏消毒每日2次，每周更換尿管一次，每日更換尿袋一次。并準確記錄尿量及顏色。

3.3 保持口腔清潔 由于病人長期處于昏迷狀態(tài)，不能進食，創(chuàng)傷修復感染和高熱等原因使機體消耗量增加，以及大量使用抗生素，易發(fā)生口腔炎和口腔霉菌感染，每日口腔護理2次，用生理鹽水或雙氧水，張口呼吸的患者，用生理鹽水紗布覆蓋口腔，從而有效預防口腔疾病的發(fā)生。

3.4 皮膚及體位護理 由于患者長期處于昏迷狀態(tài)，肢體活動受限，應保持皮膚清潔干燥，床單平整、勤換，預防褥瘡的發(fā)生。每2小時翻身拍背一次，并在骨實處和長期受壓部位用30～50%紅花酒精按摩，以促進血液循環(huán)。因護理得當，本組病人未發(fā)生褥瘡。

3.5 頭部引流管護理：顱腦手術(shù)后常放置腦室或硬膜下、硬膜外等引流管，引流出血性腦脊液或血液，減輕腦脊液循環(huán)受阻或腦膜刺激征癥狀。引流早期要特別注意引流速度切忌引流過速過多，避免顱內(nèi)壓驟減。注意將腦室引流管口高出側(cè)腦室水平10-15cm，以維持正常顱內(nèi)壓。引流管不可扭曲、受壓、成角、折疊，翻身及護理操作時避免牽拉。注意觀察引流液的性質(zhì)、量，更換引流袋時應遵守無菌操作原則，保持引流管周圍部位清潔干燥和引流管的密閉，避免引流液逆流引起顱內(nèi)感染。若術(shù)后血性腦脊液顏色逐漸加深，提示有腦室內(nèi)出血；腦脊液渾濁或呈毛玻璃狀或有絮狀物提示顱內(nèi)感染征象，應及時報告醫(yī)生，檢查處理。

3.6 腦脊液外漏護理：確診為腦脊液外漏后抬高床頭，枕頭墊無菌巾，及時清除局部血漬及污垢，定時用酒精消毒。防止液體逆流，避免堵塞，加強口腔護理。鼻漏者不可經(jīng)鼻腔插胃管，吸痰，防止顱內(nèi)感染。

3.7 濕化氣道 氣管插管所致痰痂是影響病人呼吸的一個重要因素，在實施常規(guī)氣管插管護理的基礎(chǔ)上，采取定時定量向管內(nèi)注入生理鹽水的方法控制痰痂的形成，具體方法：每次每小時用生理鹽水2～5ml病人吸氣時向管內(nèi)注入，每4小時放氣囊1次，每次放氣10至30分鐘。在每次放氣前吸凈口鼻腔分泌物，防止痰液墜入肺內(nèi)造成肺部感染。

3.8 飲食營養(yǎng)護理 術(shù)后供給足夠的營養(yǎng)。根據(jù)病情術(shù)后72小時采用鼻飼療法，給予高蛋白、高維素、高熱量的豐流飲食，靜脈給予高營養(yǎng)。在每次灌注營養(yǎng)液前應檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽吸胃液，確定在胃內(nèi)方可鼻飼，并且抬高床頭30至40度，防止食物反流和誤吸，鼻飼完畢，待30分鐘至1個小時放平床頭。通過鼻飼療法，來提高人的身體素質(zhì)，促進腦組織的恢復。

3.9 躁動護理：躁動的患者給予約束帶適當約束，必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。

通過本組病例的精心護理和臨床細致的觀察，有助于提高護士觀察的敏銳能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為患者搶救贏得了時間，采取了有效的護理措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生，同時有助于提高護士的地位，得到了患者家屬的信任，對建立良好的護患關(guān)系有很大意義。因此，除按神經(jīng)外科護理常規(guī)外，還應具備多方面的專業(yè)知識，這就要求護士要有較好的心理素質(zhì)和身體素質(zhì)、較全面的醫(yī)學護理知識和精湛的護理技能，對于病人的愈后具有重要意義。

參考文獻：

[1] 陳淑華.重型顱腦損傷臨床觀察與護理.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學志， 2004年5月第2卷第58期

[2] 肖繼英.首例重型顱腦損傷術(shù)后的臨床觀察和護理體會.

[3] 韓平 重型顱腦損傷病人的病情監(jiān)測及護理2013年4月第11卷期下旬版（總第285期）