杜欣月

【中圖分類(lèi)號(hào)】R730.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0063-01

子宮肌瘤（myoma of uterus）為女性生殖器官最常見(jiàn)的良性，是由子宮平滑肌細(xì)胞增生而形成，故稱(chēng)為子宮平滑肌瘤。多發(fā)生于30～50歲的婦女，以40～50歲最為多見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，35上的婦女約20%子宮內(nèi)存在肌瘤。

【病因】

迄今為止，子宮肌瘤的病因尚不明了。大量臨床觀察和實(shí)驗(yàn)證明子宮肌瘤是一種性激素依賴(lài)性腫瘤，與過(guò)多的雌激素刺激有關(guān)。雌激素能使子宮肌細(xì)胞增生、肥大、肌層變厚、子宮增大，尤其在只有雌激素作用而無(wú)孕激素作用時(shí)較易發(fā)生?？赡苁前l(fā)生肌瘤部位的組織選擇性地保留較高濃度的雌激素或肌瘤部代謝能力不足，使雌二醇濃度過(guò)高。除此外，也認(rèn)為神經(jīng)中樞活動(dòng)對(duì)肌瘤的發(fā)病也可能起重要作用。但其真正原因、機(jī)制尚未完全被證實(shí)。

【病理】

子宮肌瘤為實(shí)性球狀形結(jié)節(jié)，表面光滑，肌瘤周?chē)淖訉m肌層受壓形成假包膜，因此與周?chē)M織有明顯界線。血管由外穿入假包膜供給肌瘤營(yíng)養(yǎng)，肌瘤越大血管越粗。受壓后可發(fā)生循環(huán)障礙，使肌瘤發(fā)生各種退行性變，如玻璃樣變、囊性變、紅色變、肉瘤變及形成營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。肌瘤一般為白色、質(zhì)硬，切面為旋渦狀結(jié)構(gòu)。肌瘤生長(zhǎng)在體部，偶爾生長(zhǎng)在頸部，可為多發(fā)性，也可為單發(fā)性，大小懸殊較大，一般為中等大小。

顯微鏡下，肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相交叉組成，肌纖維束間有或多或少的結(jié)締組織纖維，旋渦狀，細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。

【診斷及鑒別診斷】

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：子宮肌瘤癥狀的出現(xiàn)與肌瘤生長(zhǎng)部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤有無(wú)變性有著密切關(guān)系，小的肌瘤可無(wú)癥狀。其主要癥狀如下：

（1）月經(jīng)改變：多數(shù)患者有經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)則陰道出血等。

（2）盆腔腫塊：肌瘤較大時(shí)，患者自覺(jué)下腹部有腫塊，為實(shí)質(zhì)性，膀胱充盈時(shí)上升。

（3）白帶增多：肌壁間肌瘤使子宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增加及盆腔充血，導(dǎo)致白帶增多。

（4）壓迫癥狀：較大肌瘤壓迫鄰近器官時(shí)，可引起尿頻或便秘，壓迫膀胱頸可引起尿潴留。壓迫輸尿管可致腎盂積水

（5）疼痛：一般無(wú)明顯疼痛癥狀，但如果較大肌瘤壓迫盆腔結(jié)締組織及神經(jīng)、盆腔粘連或漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)及肌瘤紅色變性時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛。

（6）不孕：文獻(xiàn)報(bào)道為25%～40%.不孕。肌瘤如果壓迫輸卵管使其阻塞、扭曲或子宮腔變形，黏膜下肌瘤影響孕卵著床時(shí)可致不孕癥。

（7）繼發(fā)性貧血：若長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多，可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。

2.體征：婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮增大，表面不平，有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬腫塊與子宮有蒂相連，活動(dòng)；如為黏膜下肌瘤，子宮可均勻增大；如為黏膜下肌瘤脫出于陰道內(nèi)，在陰道內(nèi)可見(jiàn)紅色、實(shí)質(zhì)性、表面光滑的腫塊：如合并感染，表面可有滲出液及潰瘍形成，分泌物有臭味。子宮頸肌瘤時(shí)，宮頸一唇被肌瘤占據(jù)，另一唇被拉平，變薄，正常大小的子宮體則被推向腹腔。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀：月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，有規(guī)則陰道出血，白帶增多，血性、膿性或伴臭味，盆腔包塊及伴隨的壓迫癥狀、疼痛、不孕及繼發(fā)性貧血。

2.體征：婦科檢查子宮增大、結(jié)節(jié)、不平，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)、質(zhì)硬等。

3.輔助檢查：B超、探測(cè)宮腔、子宮輸卵管造影、宮腔鏡等可協(xié)助診斷。

（三）鑒別診斷

1.妊娠子宮：停經(jīng)及早孕反應(yīng)，子宮大小與停經(jīng)月份相符合。

2.子宮腺肌?。杭白訉m腺肌瘤有繼發(fā)性、漸進(jìn)性加劇的痛經(jīng)，腺肌病時(shí)子宮均勻增大，一般不超過(guò)2～3個(gè)月妊娠大小，且伴有經(jīng)前、經(jīng)時(shí)子宮增大，經(jīng)后縮小。子宮腺肌瘤時(shí)，子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。

3.卵巢腫瘤：無(wú)月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，可與子宮分開(kāi)，但實(shí)性卵巢腫瘤?？烧`診為漿膜下肌瘤，肌瘤囊性變也易誤診為卵巢腫瘤。

4.盆腔炎性包塊：有盆腔感染病史，腫塊邊界不清，與子宮粘連或不粘連，抗感染治療后癥狀體征好轉(zhuǎn)。

5.子宮畸形：雙子宮與殘角子宮易誤診為子宮肌瘤，通過(guò)檢查可協(xié)助診斷。

6.子宮肌性肥大：患者一般有多產(chǎn)，子宮均勻性增大，探測(cè)子宮無(wú)變形，B超檢查未見(jiàn)肌瘤結(jié)節(jié)。 l

7.子宮頸癌：較大帶蒂黏膜下肌瘤脫出于陰道內(nèi)并伴有感染、潰瘍、引起不規(guī)則出血及惡臭排液，易與外生型子宮頸癌相混淆，應(yīng)通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查及病理檢查鑒別。

【治療】 {

對(duì)于子宮肌瘤的治療原則，必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮，可分為如下幾種治療方法。

（一）非手術(shù)治療

1.隨訪觀察：對(duì)于肌瘤小，無(wú)癥狀者，可不治療，嚴(yán)密隨訪觀察，可3～6個(gè)月隨訪一次。

3.激素類(lèi)藥物治療

（1）雄激素：對(duì)抗雌激素，控制子宮出血及延長(zhǎng)月經(jīng)周期。

（2）促性腺激素釋放激素類(lèi)似物（GnRHa）：GnRHa可抑制垂體、卵巢功能，降低雌激素水平，適用于小肌瘤、更年期或絕經(jīng)期患者。

（3）米非司酮：用藥后可使體內(nèi)孕激素和雌激素水平下降，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致閉經(jīng)，子宮肌瘤萎縮變小。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)治療是治療子宮肌瘤常用的方法。根據(jù)肌瘤的大小、數(shù)目、生長(zhǎng)部位及對(duì)生育的要求等采用相應(yīng)的手術(shù)方式。

（2）經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)：適用于年輕患者或需保留生育功能的患者，對(duì)子宮切除術(shù)有顧慮的患者可行子宮肌瘤剔除術(shù)，然后行子宮整形術(shù)。

（3）經(jīng)陰道黏膜下肌瘤扭除術(shù)：黏膜下肌瘤若已脫出子宮頸墜入陰道，可自陰道將蒂扭斷摘除肌瘤，然后用刮匙刮除殘留之蒂部。

3. 宮腔鏡下手術(shù)治療黏膜下肌瘤：對(duì)于較小的黏膜下肌瘤可應(yīng)用宮腔鏡下電切術(shù)。

1.子宮次全切或子宮全切術(shù)：對(duì)于肌瘤較大、生長(zhǎng)迅速.或者臨床癥狀明顯，患者無(wú)生育要求，已近更年期或絕經(jīng)期者，可行子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)，保留一側(cè)或雙側(cè)附件，為子宮肌瘤最徹底、最可靠的治療方法?？尚虚_(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)行子宮次全切或子宮全切術(shù)。

【療效及預(yù)后】

1、藥物治療可緩解癥狀及控制癥狀，但達(dá)不到根治的目的，停藥后癥狀可再次出現(xiàn)。

2、子宮肌瘤切除術(shù)據(jù)報(bào)道手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為39.2%.剔除的肌瘤數(shù)目越多，復(fù)發(fā)率越高，手術(shù)后平均妊娠率可達(dá)40%。

3、子宮切除術(shù)可達(dá)根治。

【隨訪】

1.藥物保守治療者定期隨訪，觀察療效。

2.子宮肌瘤剔除術(shù)者，手術(shù)后3～6個(gè)月隨訪一次，了解肌瘤有無(wú)復(fù)發(fā)。80%肌瘤復(fù)發(fā)者發(fā)生于手術(shù)后28個(gè)月以?xún)?nèi)。