徐 霜，趙海平，王李莉

隨著乳腺癌病人生存率的提高和生存時間的延長，經(jīng)歷日常生活功能受限的乳腺癌病人越來越多［1］。如何使癌癥及慢性病病人能夠參與生活的各個方面已被確認(rèn)為康復(fù)的主要目標(biāo)［2］。雖然目前國際上有許多工具用于評定病人的生活質(zhì)量，但是卻沒有單一工具能被用來評定病人生活功能受限的具體情況。世界衛(wèi)生組織（WHO）殘疾評定量表第2版（the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS 2.0）是WHO發(fā)展的個體在活動和參與領(lǐng)域總體情況的評價工具［3］。雖然WHODAS 2.0的信度和效度已在大量英語語言國家和西歐國家的臨床人群中被驗證，但是在中國乳腺癌化療病人中仍然缺乏數(shù)據(jù)支持。因此，中文版 WHODAS 2.0在中國大陸應(yīng)用前有必要對其進(jìn)行信度和效度檢驗。

1 對象和方法

1.1 對象 采用目的抽樣方法，選取2010年4月—2011年3月沈陽市某兩所三級甲等醫(yī)院乳腺外科病房進(jìn)行術(shù)后化療的原發(fā)性乳腺癌病人201例，病理確診為乳腺癌，均為女性，年齡22歲～65歲（48.01歲±8.83歲），術(shù)后0.5個月～13.5個月（3.3個月±2.20個月）。排除年齡超過65歲、以往或現(xiàn)在患有其他惡性腫瘤、乳腺癌復(fù)發(fā)、以往進(jìn)行過癌癥輔助治療和已確診的精神障礙病人。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用橫斷面調(diào)查方法。首先獲得中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)，在研究對象知情同意情況下進(jìn)行一對一、面對面結(jié)構(gòu)式訪談。

本研究也應(yīng)用乳腺癌病人生命質(zhì)量測定量表（measurement scale of quality of life for patients with breast cancer，F(xiàn)ACT－B）第4版。該量表共27個條目，0級～4級5級評分，0分代表“一點也不”，1分代表“有一點”，2分代表“有一些”，3分代表“相當(dāng)”，4分代表“非常”。量表分為4個維度，即生理狀況（physical well－being，PWB）、情感狀況 （emotional well－being，EWB）、社會／家 庭 狀 況 （social／family well－being，SWB）以 及 功 能 狀 況（functional well－being，F(xiàn)WB）［8］。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所收集資料應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 WHODAS 2.0量表得分分布及信度 “家務(wù)活動”得分最高（49.2分±19.6分），有66.0%的病人得分≥50分，第二位為“參與社會”維度（34.1分±15.7分），有39.1%的病人得分≥50分。WHODAS 2.0各個分量表的信度介于0.72～0.92，總量表信度Cronbach’sα為0.92。見表1。

表1 WHODAS 2.0得分分布及信度

2.2 WHODAS 2.0量表聚合效度 將 WHODAS 2.0和FACT－B總分和分量表得分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，除FACT－B“社會／家庭狀況”維度和 WHODAS 2.0“理解和交流”維度相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他維度及兩量表總分均呈顯著性相關(guān)。見表2。

表2 WHODAS 2.0量表和FACT－B量表的Spearman相關(guān)分析（r值）

2.3 WHODAS 2.0量表結(jié)構(gòu)效度 應(yīng)用探索性因子分析方法評定量表的結(jié)構(gòu)效度。量表取樣適當(dāng)性KMO（Kaiser－Meyer－Olkin）值0.857；Bartlett球形檢驗值為P＜0.001，說明適合做因子分析。采取主成分分析方法，提取特征根＞1的7個主成分，經(jīng)方差最大正交旋轉(zhuǎn)得到因子分析結(jié)果：7個因子累積方差貢獻(xiàn)率為72.13%。因子1為“自理和家務(wù)活動”，是原始量表中“自理”和“家務(wù)活動”因子的整合；因子2“與人相處”和因子3“在四周活動”包括了原始量表因子中絕大部分條目；原始量表的“理解和交流”因子被分解為因子4“理解”和因子5“交流”；原始量表的“參與社會”因子被分解為因子6“參與社會”以及因子7“家庭負(fù)擔(dān)”。見表3。

表3 WHODAS 2.0的探索性因子分析結(jié)果（條目數(shù)＝28，n＝201）

為了對 WHODAS 2.0的探索性因子分析結(jié)果進(jìn)行驗證，對刪除4個條目后的7因素模型進(jìn)行驗證性因子分析，結(jié)果表明，擬合優(yōu)度的卡方檢驗［（χ2／（df）］＝1.940；比較擬合指數(shù)（CFI）為0.914；非范擬合指數(shù)（TLI）為0.900；近似誤差均方根（RMSEA）為0.069，所有擬合指數(shù)都達(dá)到可接受標(biāo)準(zhǔn)，該模型是可接受的模型。

3 討論

3.1 WHODAS2.0量表的信度 研究者認(rèn)為，開發(fā)具有使研究結(jié)果具有跨文化和跨國家可比性的研究工具非常必要［9］，WHODAS 2.0就是這樣一種研究工具。本研究中，WHODAS 2.0分量表的內(nèi)部一致性信度是0.72～0.92，總量表0.92，均大于可用于組間比較時的信度標(biāo)準(zhǔn)0.7［10］。這一結(jié)果與在全球范圍開展的相關(guān)研究結(jié)果基本一致。這些研究均是在大樣本量的特殊疾病人群中進(jìn)行的，如骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、背痛、帕金森病、多發(fā)性硬化、外傷性腦損傷、局部缺血性心臟病、腦卒中、抑郁等［3，6，11］。

3.2 WHODAS2.0的聚合效度 本研究發(fā)現(xiàn)了WHODAS 2.0聚合效度的有力證據(jù)。研究者選擇FACT－B作為金標(biāo)準(zhǔn)的原因。首先，F(xiàn)ACT－B已被廣泛應(yīng)用于癌癥病人中，并且被證實在乳腺癌化療病人中有較好的信度和效度［12，13］。其次，對其條目的檢驗顯示，兩個量表在測量個體功能狀態(tài)方面的內(nèi)容相似。本研究結(jié)果說明兩個量表的總分和大多數(shù)分量表得分之間具有中度到高度相關(guān)，該結(jié)果與一些應(yīng)用其他生活質(zhì)量測量工具作為金標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果相似［11，14］。

3.3 WHODAS 2.0的結(jié)構(gòu)效度 中文版 WHODAS 2.0的因子結(jié)構(gòu)與原始量表和其他研究不一致。原始量表研制曾指出，在跨文化和人群的研究中，因子分析證實了量表的7因子結(jié)構(gòu)［3，15］。Garin等［6］對慢性病病人的研究表明，如果“參與社會”中的一些條目被重新置放到其他因子中，驗證性因子分析的擬合指數(shù)將提高。本研究提示，與原始量表相比，中文版 WHODAS 2.0應(yīng)在以下3方面做出調(diào)整。第一，刪除4個條目，包括起立、進(jìn)食、性生活和有尊嚴(yán)地生活；第二，原始量表的“自理”和“家務(wù)活動”兩個因子整合為“自理和家務(wù)活動”一個因子；第三，原始量表的“參與社會”因子分解為“參與社會”“和“家庭負(fù)擔(dān)”兩個獨立因子。該結(jié)果可能與以下因素有關(guān)。

由于手術(shù)方法的進(jìn)步，術(shù)后乳腺癌病人發(fā)生上臂腫脹等并發(fā)癥明顯減少。本次研究中，進(jìn)食上一點也不困難的有139例，占69.2%；起立一點也不困難的有130例，占64.7%。說明起立和進(jìn)食對乳腺癌化療人群無影響，應(yīng)予剔除。另外，在訪談過程中還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)周圍人知道病人診斷后，多給予病人積極的支持和愛護(hù)。加之乳腺缺失的隱蔽性特征，以及人們對疾病科學(xué)認(rèn)識的提升，病人的尊嚴(yán)未受到消極影響，病人可有尊嚴(yán)地生活。由于中國人在公開場合羞于談?wù)撔陨钸@個話題，調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)病人不愿回答這個條目，說明該條目不適合在我國以訪談形式出現(xiàn)。由于乳腺癌疾病本身和化療的確影響病人的性生活，研究者建議在今后的研究中對該條目適當(dāng)調(diào)整用詞后使用。

在中國，女性多在家庭中承擔(dān)母親和妻子的重要角色。由于生病，以往女性的角色功能不得不由其他家庭成員承擔(dān)時，乳腺癌病人非常焦慮。一旦康復(fù)，她們將盡力承擔(dān)以往責(zé)任，這也許是“自理”和“家務(wù)活動”整合為一個因子“自理和家務(wù)活動”的原因。

原始量表的“參與社會”維度被分解為“參與社會”和“家庭負(fù)擔(dān)”兩個因子。其原因：首先，在中國傳統(tǒng)儒家文化的影響下，照顧患病的家庭成員被認(rèn)為是天經(jīng)地義的事，然而長期照顧對照顧者帶來巨大負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生很大的身體和心理壓力［16］。其次，疾病給很多家庭帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前的醫(yī)療保險體系和政策下病人仍需負(fù)擔(dān)相當(dāng)部分的醫(yī)療費用。對農(nóng)村病人，醫(yī)療保險覆蓋范圍更小。本研究中只有少部分病人除了具有基本醫(yī)療保險外，還享用重大疾病（如乳腺癌）的補充醫(yī)療保險。另外，研究中還發(fā)現(xiàn)，一些病人由于生病而收入減少，部分病人甚至失業(yè)。上述原因都對病人家庭生活造成很大影響，可能是造成“家庭負(fù)擔(dān)”因子獨立存在的原因。

總之，本研究證實中文版 WHODAS 2.0量表具有較高的內(nèi)部一致性信度和較好的聚合效度。由于驗證性因子分析的目的不是評估量表的維度，而是評估改良后的 WHODAS 2.0量表與WHO網(wǎng)站上因子結(jié)構(gòu)的相近度，本研究證實了 WHODAS 2.0量表的概念模型。結(jié)果充分證明，中文版 WHODAS 2.0量表經(jīng)改良后可以應(yīng)用于中國乳腺癌化療人群。

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