岳 麗

隨著臨床醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，經(jīng)靜脈床旁臨時(shí)起搏已廣泛應(yīng)用于急救醫(yī)學(xué)及外科手術(shù)中保護(hù)性心臟起搏，成為重要的治療技術(shù)。本研究對(duì)我院2012 年—2014年經(jīng)靜脈床旁臨時(shí)起搏100 例，進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈床旁臨時(shí)起搏進(jìn)行對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2012年—2014年咸陽市中心醫(yī)院住院患者中經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈床旁臨時(shí)起搏100例，經(jīng)股靜脈穿刺組66例，男46例，女20例，年齡35歲～78 歲；經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺組34 例，男19例，女15例，年齡31歲～79歲。100例患者中心內(nèi)科病區(qū)19例，其中急性心肌梗死并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟驟停10例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征5例，心肌病并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟驟停2例，重癥病毒性心肌炎2例；其他病區(qū)心臟驟停5例，外科術(shù)前保護(hù)性起搏76例，其中包括腦出血、腦梗死、腦腫瘤、白內(nèi)障、鼻甲切除、甲狀腺癌、胸腺瘤、肺癌12例，胃腸、肝膽胰脾切除3 9例，前列腺切除1 4例，骨折1 0例，子宮切除1例。

1.2 方法 床旁心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒、鋪巾，股靜脈穿刺點(diǎn)選擇在腹股溝韌帶下方2cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5cm～1cm 處，鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨中點(diǎn)外側(cè)1cm 鎖骨下2cm，2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺針連接好注射器后負(fù)壓進(jìn)針，回抽見有暗紅色血液證實(shí)進(jìn)入靜脈，經(jīng)穿刺針植入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，經(jīng)導(dǎo)絲植入6F鞘管，經(jīng)鞘送入雙極心內(nèi)膜起搏電極（經(jīng)股靜脈約60cm，經(jīng)鎖骨下靜脈約30cm），監(jiān)護(hù)出現(xiàn)室性早搏，電極到達(dá)預(yù)期位置后連接起搏器，頻率設(shè)置較自身心率快10次／min～20次／min，顯示心室起搏圖形，微調(diào)電極位置及方向至起搏感知功能良好，針線固定電極于皮膚，無菌敷料包扎傷口，設(shè)置起搏頻率為70次／min，起搏電壓為4V［1］。對(duì)比兩種不同路徑臨時(shí)起搏患者在性別及年齡的差異，比較兩種入路靜脈穿刺時(shí)間、電極植入時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組性別、年齡比較（見表1）

表1 兩組性別、年齡比較

2.2 兩組靜脈穿刺時(shí)間、電極植入時(shí)間比較（見表2）

表2 兩組靜脈穿刺時(shí)間、電極植入時(shí)間比較 min

表2 兩組靜脈穿刺時(shí)間、電極植入時(shí)間比較 min

組別 n 靜脈穿刺時(shí)間 電極植入時(shí)間經(jīng)股靜脈穿刺組66 2.10±3.06 2.46±3.97經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺組 34 2.22±2.98 2.28±2.68 t值0.45 0.75 P ＞0.05 ＞0.05

2.3 有效性和并發(fā)癥 所有患者經(jīng)起搏后均出現(xiàn)心室起搏圖形，其中6例心臟驟停患者起搏后顯示穩(wěn)定的起搏心電圖形，但無心音，無大動(dòng)脈搏動(dòng)，提示電機(jī)械分離；1例骨折患者開始心室起搏即出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，電極后撤并立即給予電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)竇律，經(jīng)觀察無室性心律失常后拔除電極。外科手術(shù)保護(hù)性起搏于外科術(shù)后6h內(nèi)均拔除電極及起搏器，5例病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者因起搏器持續(xù)依賴改行永久起搏器植入，2例心肌病并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟驟停患者臨時(shí)起搏搶救后亦植入永久起搏器。兩組各有1例患者出現(xiàn)起搏器電極脫位、起搏不良，經(jīng)重新調(diào)整電極位置后起搏良好。1例鼻甲肥大合并竇性心動(dòng)過緩患者經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏，術(shù)后1周出現(xiàn)股靜脈血栓形成，行濾器植入術(shù)。經(jīng)鎖骨下靜脈臨時(shí)起搏出現(xiàn)氣胸2例，術(shù)中誤穿鎖骨下動(dòng)脈5例，退出穿刺針后經(jīng)壓迫無出血，重新穿刺鎖骨下靜脈成功。

3 討 論

3.1 穿刺成功是先決條件 選擇入路需考慮患者病史及外科手術(shù)部位，胸廓畸形、鎖骨骨折、需胸部手術(shù)宜選股靜脈，下肢嚴(yán)重靜脈曲張、腹股溝疝、泌尿科及婦科手術(shù)宜選鎖骨下靜脈。經(jīng)股靜脈操作不影響心肺復(fù)蘇，但存在因路徑較長，相對(duì)而言電極不易進(jìn)入心室，置管后穿刺下肢需固定等缺點(diǎn)；經(jīng)鎖骨下靜脈置管后對(duì)患者活動(dòng)影響較小，經(jīng)左鎖骨下靜脈電極不易進(jìn)入分支，但可發(fā)生氣胸、血?dú)庑?，誤擴(kuò)張動(dòng)脈時(shí)難以壓迫止血，易導(dǎo)致大出血［2］。

體表穿刺點(diǎn)定位要準(zhǔn)確，穿刺時(shí)盡量小針探路，大針穿刺，需連續(xù)負(fù)壓，最好不穿透血管后壁。鎖骨下靜脈穿刺時(shí)針尖指向胸骨上凹，碰到鎖骨后略后退穿刺針和注射器，再向下按壓穿刺針以進(jìn)入鎖骨下。穿入靜脈時(shí)壓力低，血不噴，色暗紅，松手后注射器針?biāo)ú缓笸?，穿到?dòng)脈要充分壓迫止血后再穿刺靜脈，確認(rèn)為靜脈后再進(jìn)鞘。選擇術(shù)者最熟悉的血管和穿刺方式有利于提高成功率。

3.2 電極到位是根本保證 經(jīng)右股靜脈、左鎖骨下靜脈到達(dá)三尖瓣口的距離分別約為40cm、30cm，插入前可先在體表粗測電極長度。經(jīng)股靜脈推送時(shí)為防止電極進(jìn)入分支血管，可先送電極頭方向?yàn)楹笄拔煌扑?，估?jì)快到達(dá)下腔靜脈心房入口時(shí)再輕微順鐘向轉(zhuǎn)動(dòng)利于電極到位指向三尖瓣口。經(jīng)鎖骨下靜脈時(shí)為保證導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈而不上頭，進(jìn)入靜脈后穿刺針的斜面方向向下，在送導(dǎo)絲時(shí)彎頭向下，以保證導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈。插入導(dǎo)絲或電極應(yīng)確保無阻力，切不可暴力猛插，遇到阻力時(shí)回撤電極少許，輕微旋轉(zhuǎn)電極，再輕柔前送，邊插管邊起搏有利于判斷電極到位情況。當(dāng)出現(xiàn)室性早搏和起搏圖形表明電極已過三尖瓣到達(dá)右心室，微調(diào)電極位置及方向、深度，至起搏感知功能良好。插管時(shí)應(yīng)注意觀察有無室性期前收縮出現(xiàn)，如果未見到室性期前收縮而出現(xiàn)心室起搏圖形，提示導(dǎo)管可能進(jìn)入冠狀竇分支靜脈，易造成起搏不穩(wěn)定或冠狀竇破裂，應(yīng)立即退出電極，重新安置。起搏圖形穩(wěn)定后囑患者深呼吸或咳嗽，觀察電極與心內(nèi)膜接觸良好再固定電極。

3.3 全程需謹(jǐn)慎細(xì)致 盡管床旁臨時(shí)起搏操作簡便、成功率高且并發(fā)癥少，仍需謹(jǐn)慎細(xì)致以減少損傷，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。穿刺過程中應(yīng)注意回血并觀察血液顏色及壓力，如果誤穿刺鎖骨下動(dòng)脈并放入鞘管，發(fā)現(xiàn)后不能立即拔出鞘管，因其解剖特點(diǎn)無法有效壓迫止血從而可導(dǎo)致嚴(yán)重出血。電極刺激心室壁時(shí)可誘發(fā)性室性心動(dòng)過速，一般及時(shí)將電極稍微后撤室速即可消失，如果室速仍頻繁出現(xiàn)，應(yīng)將電極游離在心腔中并停止操作，必要時(shí)靜脈給予相應(yīng)的抗心律失常藥物，待消失后再繼續(xù)進(jìn)行，一旦出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)立即電復(fù)律、胸外按壓。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，搬動(dòng)患者要小心，防止電極脫開或刺破右心室；術(shù)后盡量縮短電極及鞘管在體內(nèi)留置時(shí)間以減少血栓形成及感染幾率；拔除電極及鞘管后壓迫止血，穿刺部位固定4h～6h后盡早活動(dòng)減少靜脈血栓形成。

［1］ 楊鼎頤，崔長琮.實(shí)用心導(dǎo)管診療學(xué)［M］.西安：西北大學(xué)出版社，1990：31－33.

［2］ 郭繼鴻，張海澄.心臟起搏的最新進(jìn)展——21世紀(jì)的目標(biāo)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：113－147.