鄒立華，李 惠，陳小丹，鄧忠慧

周圍神經(jīng)病變是由感覺喪失、肌肉無力與萎縮、腱反射的減退以及血管運動癥狀，單獨或以任何組合方式形成的綜合征。引起該病的原因很多，臨床上以代謝性疾病糖尿病最為常見。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病引起的微血管并發(fā)癥，發(fā)病率高達40%～90%［1］。糖尿病周圍神經(jīng)病變累及的神經(jīng)中以下肢最為多見，治療主要有控制血糖、促神經(jīng)代謝和神經(jīng)營養(yǎng)等［2］。本研究采用甲鈷胺聯(lián)合α－硫辛酸、血府逐瘀膠囊治療33例DPN 患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年2月—2013年4月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的DPN 患者66例，所有患者符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且具有比較典型的周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)。臨床病史明確；患者的四肢刀割樣疼痛、肌萎縮無力、深淺感覺明顯減退，腱反射減退或消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度小于50m／s；排除因為其他疾病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為兩組。觀察組33例，男23例，女10例；年齡39歲～70歲，中位年齡59歲；糖尿病病程3年～9年（6.9年±2.9年）；DPN 病程1.1年～5年（2.8年±1.5年）。對照組33例，男22例，女11例；年齡38歲～68歲，中位年齡57歲；糖尿病病程2年～10年（7.1年±2.8年）；DPN 病程1.8 年～6 年（2.9 年±1.7 年）。兩組患者在年齡、性別、病程以及糖化血紅蛋白水平等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用飲食控制、理療、適度運動、口服降糖藥或胰島素控制血糖等。對照組采用甲鈷胺注射液（彌可保，衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20070063，規(guī)格1mL：0.5mg）0.5mg肌內(nèi)注射，1次／日。治療組采用甲鈷胺注射液0.5mg肌內(nèi)注射，1次／日；α－硫辛酸注射液（煙臺只楚藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20080523，規(guī)格：每支300mg）600mg加入生理鹽水250mL靜脈輸注，1次／日；血府逐瘀膠囊（天津宏仁堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z12020223，規(guī)格：每粒0.4 g）口服，每次6粒，每日2次。兩組患者療程均為14d。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 記錄治療前后患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）。使用丹麥DISA1500型肌電圖儀測定患者肢體主側(cè)正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的運動傳導(dǎo)速度（MNCV）和正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度（SNCV）。

1.3.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［3］顯效：患者自覺臨床癥狀消失，肌電圖NCV 恢復(fù)正常或增加5m／s以上。有效：患者自覺臨床癥狀明顯減輕，肌電圖NCV 增加3 m／s以上而不足5 m／s。無效：患者自覺臨床癥狀無改變，肌電圖NCV 無變化或增加不足3 m／s。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗，治療后組間比較采用成組設(shè)計t檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組MNCV和SNCV 均有增加，治療組的NCV 增加更加明顯，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1、表2。

表1 兩組治療前后MNCV 比較 m／s

表1 兩組治療前后MNCV 比較 m／s

與本組治療前比較，1）P＜0.01

組別 n治 療 前正 中神經(jīng)治療后 治療前腓 總神經(jīng)治療后治療組 33 39.4±3.1 48.1±4.11） 36.4±2.8 43.5±3.71）對照組 33 40.2±3.3 44.2±3.81） 35.7±2.6 39.5±3.21）t值 1.02 4.01 1.05 4.70 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表2 兩組治療前后SNCV 比較 m／s

表2 兩組治療前后SNCV 比較 m／s

與本組治療前比較，1）P＜0.01

組別 n治 療 前正 中神經(jīng)治療后 治療前腓 總神經(jīng)治療后治療組 33 37.5±2.9 45.1±3.91） 30.4±2.2 37.5±2.91）對照組 33 38.2±3.0 41.2±3.51） 30.6±2.2 33.5±2.51）t值 0.96 4.28 0.37 6.00 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組臨床療效 治療組總有效率明顯高于對照組（χ2＝4.19，P＝0.041）。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討 論

DPN 的發(fā)病機制目前尚不十分清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實其與多元醇通路代謝亢進、糖基化終末產(chǎn)物形成、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏以及微循環(huán)障礙等有關(guān)，目前以多因素相互作用學(xué)說占優(yōu)勢［4］。DPN 的主要病理學(xué)變化為節(jié)段性脫髓鞘和軸索變性。因此在嚴格控制血糖的基礎(chǔ)上加用營養(yǎng)神經(jīng)和抑制神經(jīng)氧化應(yīng)激的藥物是目前治療DPN 的常用方法。甲鈷胺是一種輔酶型維生素B12，是臨床上治療末梢性神經(jīng)障礙的常用藥物，其可以促進核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)及髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，促進軸索、軸漿內(nèi)的轉(zhuǎn)運，刺激軸索、軸漿的再生，加速突觸傳遞恢復(fù)從而達到鎮(zhèn)痛和促進受損神經(jīng)恢復(fù)的作用［5］，改善感覺異常及疼痛等癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度［6］。甲鈷胺注射液治療DPN 的多中心臨床研究結(jié)果表明，甲鈷胺能使患者周圍神經(jīng)病變總體癥狀（TSS）評分及下肢神經(jīng)損害（NIS－LL）評分顯著下降，且肌肉注射與靜脈注射有相似的療效及安全性［7］。但也有臨床研究表明，甲鈷胺對病程長、病情重、神經(jīng)纖維損害較重的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療效果欠佳，并且其對神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善亦不十分理想［8］。α－硫辛酸為強力抗氧化劑，具有抑制神經(jīng)內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)、增加神經(jīng)營養(yǎng)血管內(nèi)血流量及Na－K－ATP酶活性等作用［9］，其不僅可以清除體內(nèi)多種反應(yīng)性氧自由基，減輕糖尿病氧化應(yīng)激所致的損傷，同時還能保存再生其他抗氧化劑，如維生素C和E，現(xiàn)在美國和德國醫(yī)學(xué)界已經(jīng)將α－硫辛酸作為一線用藥用于治療DPN［10］。

DPN 在祖國醫(yī)學(xué)上屬于“消渴”“痹癥”“血痹”范疇，元代《丹溪心法》中有消渴病日久出現(xiàn)“腿膝枯細，骨節(jié)酸疼”的描述，其病機是消渴病以陰虛燥熱為基礎(chǔ)，但消渴日久，煎灼津液，導(dǎo)致陰津不足，血液黏滯，血行不暢，脈絡(luò)痹阻，由此可見血瘀是DPN 的主要原因，且貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程［11］?，F(xiàn)代研究也提供了DPN 瘀血阻滯的客觀依據(jù)，如患者血小板聚集增強、血流緩慢、全血黏度增高［12］。血府逐瘀湯為清代王清任所創(chuàng)立的中醫(yī)活血化瘀名方，由桃紅四物湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍）合四逆散（柴胡、枳殼、甘草、赤芍）加上桔梗、牛膝而成，在臨床中得到廣泛的應(yīng)用，而且療效顯著。中醫(yī)理論氣行則血行，氣調(diào)則血自歸經(jīng)，故王氏以桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，防純化瘀之傷正；四逆散行氣和血而舒肝；桔梗、牛膝亦皆理氣通利血脈之藥，活血與理氣藥巧妙配伍，共奏活血化瘀之功，使血活氣行，瘀祛新生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，血府逐瘀方可改善血管內(nèi)皮功能，改善DPN 的缺血缺氧狀態(tài)，對微循環(huán)障礙及血液流變學(xué)異常均有較好的療效［13］。單味中藥的研究也證實，如當(dāng)歸的主要成分阿魏酸、川芎的提取物川芎嗪以及赤芍的主要活性成分赤芍總苷能通過抑制血小板和紅細胞聚集、增強紅細胞變形能力，改善微循環(huán)、減少血栓生成而發(fā)揮治療DPN 作 用［14，15］。紅 花 注 射 液［16］能 通 過 抑 制 氧 化 應(yīng) 激、鈣 超 載和炎癥反應(yīng)等修復(fù)損傷的周圍神經(jīng)?？v觀全方，血府逐瘀湯既改善微循環(huán)、又抗氧化、營養(yǎng)神經(jīng)，還有鎮(zhèn)痛功效，是治療DPN的良方。

甲鈷胺、α－硫辛酸、血府逐瘀膠囊三種藥物聯(lián)合使用，從不同的作用靶點不同的機制如抗氧化應(yīng)激、營養(yǎng)神經(jīng)以及改善微循環(huán)等多環(huán)節(jié)來治療DPN，具有協(xié)同作用。改善DPN 患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。本次研究表明，治療組治療后總有效率為75.76%，明顯高于對照組（51.52%），提示三藥聯(lián)用，療效明顯優(yōu)于單用甲鈷胺。

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