盧利仁 包凌云 孔凡雷 譚艷娟

杭州市第一人民醫(yī)院超聲科 杭州 310006

高頻超聲對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷價值

盧利仁 包凌云 孔凡雷 譚艷娟

杭州市第一人民醫(yī)院超聲科 杭州 310006

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺腫瘤；高頻超聲

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見的甲狀腺疾病，在甲狀腺超聲檢查中,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的檢出率較低，易忽略或遺漏對惡性結(jié)節(jié)的觀察。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷對治療方法的選擇具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月—2012年2月在本院就診、并接受手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多發(fā)結(jié)節(jié)患者107例，共237個病灶，男54例，女53例，年齡25～60歲，平均（40.5±5.5）歲，結(jié)節(jié)直徑0.4～3.2cm,平均（1.1±0.7）cm。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實。

1.2 儀器與方法 采用百勝Mylab 70 XVG彩色多普勒超聲儀，常規(guī)超聲檢查采用LA523寬頻探頭，頻率4～13MHz，患者平臥，頭后仰，充分暴露頸前區(qū)，作常規(guī)縱切、橫切及多切面掃查，對每個甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化等情況作二維觀察，同時對甲狀腺周圍及雙側(cè)頸部、氣管旁淋巴結(jié)進行掃查，觀察有無淋巴結(jié)腫大，彩色多普勒超聲觀察結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部血供情況，并分為4級：0級：結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊未見血流信號；Ⅰ級：結(jié)節(jié)周邊可見彩色血流信號；Ⅱ級：結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部可見＜1/2區(qū)域彩色血流信號；Ⅲ級：結(jié)節(jié)內(nèi)部可見≥1/2區(qū)域彩色血流信號。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)病理檢查結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫107例，共237個結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)46例73個，其中乳頭狀癌結(jié)節(jié)70個（70/73），濾泡細胞癌結(jié)節(jié)2個（2/73），髓樣癌結(jié)節(jié)1個（1/73），伴有周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例（4/73），伴有周圍組織浸潤5例（5/73），合并甲狀腺炎11例；61例164個良性結(jié)節(jié)，均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中17個合并有纖維化和鈣化，3個合并囊性變。

超聲結(jié)果：237個結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)邊界多不規(guī)整（56.2%），以低回聲（57.5%）、縱徑≥橫徑（67.1%）較多見，多有微小鈣化（23.3%）或者無鈣化（65.7%）；良性結(jié)節(jié)邊緣多規(guī)整（58.5%），不以低回聲為主（64.6%），縱徑＜橫徑（54.3%），粗鈣化（12.2%）或者無鈣化（79.3%）；兩組結(jié)節(jié)形態(tài)、回聲、鈣化，是否同時符合低回聲+縱徑≥橫徑+微鈣化，良惡性結(jié)節(jié)間差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組良性與惡性結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲，微鈣化,形態(tài)不規(guī)則（縱徑≥橫徑）的檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。低回聲+邊界不規(guī)整+縱徑≥橫徑+微鈣化的特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值均高于單項指標(biāo)，見表1～2。

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)情況比較 個（%）

表2 超聲表現(xiàn)對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷價值比較%

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是在單純性甲狀腺腫病變基礎(chǔ)上濾泡上皮長期反復(fù)增生及不均勻復(fù)原反應(yīng)所致。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有甲狀腺癌的癌變的可能，應(yīng)加強非典型性增生的隨訪。但是，許媛媛等[1]研究顯示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌檢出率較低，主要原因為：①掃查不全面，關(guān)注點存在誤區(qū)：對于多發(fā)結(jié)節(jié)往往注重觀察大結(jié)節(jié)，忽略小結(jié)節(jié)，沒有對結(jié)節(jié)逐一進行觀察描述；②多源性結(jié)節(jié)的并存，構(gòu)成了聲像圖的多樣化和復(fù)雜化，有時一種較為典型的聲像圖表現(xiàn)容易掩蓋其他疾病的聲像圖特征，易造成漏診；③有些惡性結(jié)節(jié)病灶太小，在多發(fā)結(jié)節(jié)背景下難以顯示清楚。④甲狀腺結(jié)節(jié)易發(fā)生繼發(fā)性改變，回聲常顯示混合性，不易于判斷[1]；⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌中乳頭狀癌比較常見，但乳頭狀癌的圖像較為復(fù)雜，沒有定式，容易導(dǎo)致誤診[2]。

本研究顯示，兩組結(jié)節(jié)形態(tài)、回聲、鈣化有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時符合低回聲+縱徑≥橫徑+微鈣化，良惡性結(jié)節(jié)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。而邊界是否規(guī)整，結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部血流情況，并未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異。因此筆者認為低回聲、縱徑≥橫徑、微鈣化是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下診斷甲狀腺癌的重要依據(jù)。由于惡性結(jié)節(jié)細胞大且重疊間質(zhì)較少不會形成較大反射界面，因此惡性結(jié)節(jié)低回聲較為常見[2]，內(nèi)部伴微鈣化,形態(tài)不規(guī)則（縱徑≥橫徑）；而良性結(jié)節(jié)多為其他回聲、少數(shù)伴鈣化，其中粗鈣化或者無鈣化稍多。癌細胞迅速生長，腫瘤中血管及纖維組織增生，組織過度增生就容易出現(xiàn)鈣鹽沉積而導(dǎo)致鈣化；而良性病變通常是由于腺瘤出血囊性變后血腫吸收機化可形成結(jié)節(jié)壁上鈣化或纖維隔帶上鈣化，所以超聲圖像上可顯示弧形狀或大顆粒狀或點狀強回聲，后伴聲影，這種鈣化于結(jié)節(jié)邊緣多見[3]；或者伴炎性變時，膠體凝集產(chǎn)生聲影，所以就出現(xiàn)在以囊性為主的腫塊中，呈繁星般彗星樣鈣化[3]。

本研究中癌結(jié)節(jié)并不都表現(xiàn)低回聲，腫瘤較大時，內(nèi)部可出現(xiàn)纖維化、壞死，可表現(xiàn)為較強回聲或混合回聲，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變初期由于濾泡增大、膠質(zhì)增多[4]，其中部分結(jié)節(jié)亦可為低回聲；少數(shù)良性結(jié)節(jié)粗鈣化與微鈣化可并存。惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，縱徑≥橫徑，惡性腫瘤可能通過自身的形態(tài)以最大限度獲取營養(yǎng)，在數(shù)學(xué)上呈球形的物體表面積最大，可以最多數(shù)量的細胞從周圍環(huán)境中獲取主要的營養(yǎng)物質(zhì)；結(jié)節(jié)表現(xiàn)邊界不規(guī)整是甲狀腺癌向周圍組織浸潤的表現(xiàn)。彩色多普勒超聲顯示惡性結(jié)節(jié)組結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號以Ⅱ級（28.8%）及Ⅲ級（15.1%）居多，表明結(jié)節(jié)內(nèi)血流較豐富；而良性結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號以I級（32.9%）及Ⅱ級（26.8%）居多，但兩組結(jié)節(jié)內(nèi)血流顯示率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流分級狀況對判斷甲狀腺腫多結(jié)節(jié)病變中的癌結(jié)節(jié)起輔助診斷作用,而結(jié)節(jié)內(nèi)低回聲、邊界不規(guī)整，微鈣化及形態(tài)不規(guī)則（縱徑≥橫徑）表現(xiàn)是判斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中癌結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。

本組研究甲狀腺癌結(jié)節(jié)的超聲特征：以低回聲為主，縱徑≥橫徑，微鈣化，后方伴或不伴聲影。低回聲、微鈣化及形態(tài)不規(guī)則（縱徑≥橫徑）是超聲診斷甲狀腺癌的重要依據(jù)，超聲檢查應(yīng)對甲狀腺腫多發(fā)結(jié)節(jié)中每一個結(jié)節(jié)仔細掃查，聲像圖中如結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)上述超聲特征性表現(xiàn)中的一項應(yīng)考慮存在惡性傾向。多項指標(biāo)同時評價結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并惡性結(jié)節(jié)可提高結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷符合率，而提高鑒別診斷有助于治療方法的選擇。詳細分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下每個結(jié)節(jié)的高頻超聲聲像圖特征，不忽視小結(jié)節(jié)，及時對輕度可疑結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)穿刺活檢及病理檢查，對符合多項指標(biāo)的高度可疑結(jié)節(jié)行手術(shù)切除及術(shù)后病理檢查，具有重要的臨床意義。超聲造影對鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下良惡性結(jié)節(jié)有一定的診斷價值[5]。

［1］許媛媛，裘浙林，陳秋燕，等.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的超聲診斷臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，22（5）：836-838.

［2］田利玲，文達輝，葉德剛，等.甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化在診斷甲狀腺癌中的意義［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2005，（10）：28-29.

［3］潘永輝，華秀云，戴訓(xùn)蘆，等.甲狀腺癌的高頻聲像圖中鈣化的意義［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（2）：141.

［4］李泉水，張家庭，田平，等.甲狀腺癌的聲像圖特征研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，2（4）：554-556.

［5］孔凡雷，包凌云，雷志鍇，等.超聲造影在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫背景下良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價值［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2013，35（14）：1333-1335.

修回日期：2014-06-16

2014-04-11