楊仲興 胡文暉 段浩然 劉旭 劉志剛 蘇小凱

后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌24例分析

楊仲興 胡文暉 段浩然 劉旭 劉志剛 蘇小凱

目的 探討后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)對(duì)局限性腎癌的療效。方法 對(duì)24例患者行后腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)。術(shù)后觀察是否出現(xiàn)創(chuàng)面出血, 尿漏, 每3個(gè)月復(fù)查腹部B超, 胸部CT, 腎功能。結(jié)果 24例手術(shù)均順利完成, 術(shù)后無繼發(fā)性出血、2例出現(xiàn)輕度漏尿。隨訪10~26個(gè)月, 平均18個(gè)月,無一例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā), 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療局限性腎腫瘤是安全有效的方法值得推廣。

后腹腔鏡術(shù)；保留腎單位；腎占位

研究表明［1］保留腎單位手術(shù)和腎癌根治術(shù)在治療局限性腎癌方面效果相當(dāng), 后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小, 出血量少, 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。河南省鄭州市第二人民醫(yī)院自2010年7月~2013年12月行后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤24例, 并進(jìn)行臨床觀察, 效果確切, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例, 按照腎癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)均為T1N0M0期, 其中男19例, 女5例；年齡29~65歲, 平均年齡49歲?；颊咝g(shù)前均行腹部B超、CT平掃加增強(qiáng)、腎臟ECT檢查確診。腫瘤大小1.8~4.3 cm,腫瘤平均體積2.9 cm。腫瘤突出腎臟表面16例, 位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)8例。B超, CT等影像學(xué)資料均未見淋巴結(jié)、腎血管、腔靜脈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同位素腎圖均提示對(duì)側(cè)腎功能正常。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉, 取健側(cè)臥位。先于腋中線與髂嵴交界處上后方2 cm處建立人工后腹腔間隙。置入10 mm Trock, 充入二氧化碳(14 mmHg)氣體, 經(jīng)Trock放入30°觀察鏡, 分別于12肋下緣與與腋后線交界處下方1 cm處和腋前線與第11肋緣交界處下前方2 cm處, 置入5 mm和10 mm Trock作為操作通道。在腰大肌平面找到并游離腎動(dòng)脈,留置備用。切開腎周筋膜和腎脂肪囊, 分離腎實(shí)質(zhì)和腎周脂肪間隙, 顯露腎實(shí)質(zhì)?？焖凫o脈滴注肌苷2.0 g, 用bulldog夾阻斷腎動(dòng)脈, 計(jì)時(shí)熱缺血時(shí)間, 距腫瘤邊緣1~1.5 cm, 沿包膜外將腫瘤組織完整切除?？p合創(chuàng)面, 立即松開bulldog夾, 恢復(fù)腎臟供血。開放血流之前靜脈注射甘露醇及速尿。觀察創(chuàng)面無出血后, 用自制的標(biāo)本袋取出腫瘤標(biāo)本, 放置引流管一根, 逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

24例手術(shù)均獲成功, 手術(shù)時(shí)間90~155 min, 平均85 min；術(shù)中熱缺血時(shí)間為16~33 min, 中出血量50~400 ml, 平均240 ml；術(shù)后住院時(shí)間11~l5 d, 平均12 d；術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間18~36 h, 1例出現(xiàn)皮下氣腫, 2 d后消失, 無腎臟繼發(fā)性出血、2例出現(xiàn)輕度漏尿,放置雙極管, 延長(zhǎng)拔管時(shí)間,痊愈。術(shù)后病理檢查診斷為透明細(xì)胞癌22例, 血管平滑肌脂肪瘤2例。惡性腫瘤患者術(shù)后常規(guī)行1個(gè)療程的免疫治療(干擾素-α900萬U, 隔日皮下注射, 共3個(gè)月), 術(shù)后定期復(fù)查,血肌酐, 胸部CT, 腹部B超、CT, 隨訪10~26個(gè)月, 未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移, 患腎功能良好。

3 討論

目前認(rèn)為局限性腎癌(直徑≤4 cm)做腎部分切除術(shù)與根治術(shù)治療果相當(dāng)［2］, 從而使保留腎單位手術(shù)為越來越多的泌尿科醫(yī)生所接受。最大限度保護(hù)腎功能, 控制出血、徹底切除腫瘤是保留腎單位手術(shù)的關(guān)鍵。

術(shù)后腎功能損害與腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間密切相關(guān)相關(guān)。研究證實(shí),腎缺血20~30 min, 腎組織近端小管的細(xì)胞便開始發(fā)生退行性變；熱缺血超過60 min, 腎細(xì)胞的損傷將不可逆轉(zhuǎn)。另外, 文獻(xiàn)表明單純持續(xù)阻斷腎動(dòng)脈, 在相同的時(shí)間內(nèi)較動(dòng)靜脈聯(lián)合阻斷和間斷阻斷腎動(dòng)脈, 對(duì)腎臟損傷的程度小。本研究中, 所有患者均采用阻斷腎動(dòng)脈的方式, 而不采用腎蒂阻斷的方式, 可以減低對(duì)腎臟的損傷。

后腹腔鏡可保留正常的腎組織, 隨之帶來的問題是腫瘤組織是否完全切除。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切緣的范圍大小與疾病的進(jìn)展沒有關(guān)系。本研究中, 切緣距腫瘤1.0~1.5 cm, 術(shù)后病理以及免疫組織化學(xué)檢查標(biāo)本切緣未見腫瘤組織, 術(shù)后患者隨訪最長(zhǎng)時(shí)間為26個(gè)月, 未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)跡象。我們認(rèn)為, 術(shù)中切緣至少距腫瘤1.0 cm, 既能完整地切除腫瘤, 創(chuàng)面無腫瘤殘留, 又能最大限度的保留正常腎組織。

后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)并發(fā)癥主要為繼發(fā)性出血和尿漏。本組24例患者術(shù)后無急性腎功能不全發(fā)生, 復(fù)查血肌酐,腎臟ECT等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo), 腎功能指標(biāo)保持在正常范圍內(nèi)。

總之, 后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)在局限性腎癌的治療中療效確切, 并且具有手術(shù)時(shí)間短, 出血量小, 術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 在臨床應(yīng)用中具有廣泛的前景。

［1］ 董永超,王養(yǎng)民,李衛(wèi)平,等.保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除術(shù)治療腎癌療效比較.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2009,14(5):382-383.

［2］ 蔣昊.腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展.山東醫(yī)藥, 2009,49(22):115-116.

450006 河南省鄭州市第二人民醫(yī)院泌尿外科