胡琴琴 冷偉香 黃影蓓 汪 莎

（廣州市花都區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510800）

宮腔鏡診治中、重度宮腔粘連48例臨床分析

胡琴琴 冷偉香 黃影蓓 汪 莎

（廣州市花都區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510800）

目的通過對中、重度宮腔粘連患者電切術(shù)后綜合分析，探討宮腔粘連電切術(shù)后防止再次粘連的方法。方法回顧性分析48例因?qū)m腔粘連行宮腔鏡宮腔粘連電切術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果宮腔粘連以月經(jīng)異常為主要表現(xiàn)，占87.5%（42/48）。宮腔操作次數(shù)越多，發(fā)生重度粘連的機會越大（P＜0.05）。術(shù)后門診隨訪48例患者月經(jīng)恢復(fù)情況，術(shù)后3個月復(fù)查宮腔鏡了解患者宮腔恢復(fù)情況，治療總有效率為79.1%（38/48）。術(shù)前宮腔粘連程度越重,治療效果越差（P＜0.05）。結(jié)論宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)是治療宮腔粘連的有效方法，術(shù)后通過放置宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔球囊以及給予人工周期能有效防止再次宮腔粘連，如何防止重度宮腔粘連者再次粘連需進一步研究。

宮腔鏡；宮腔粘連；宮腔粘連電切術(shù)；回顧性研究

宮腔粘連，是指子宮內(nèi)膜破壞引起子宮內(nèi)膜基底層損傷和粘連，可引起經(jīng)量減少、閉經(jīng)、 流產(chǎn)、胎盤植入、胎兒生長受限及女性不育等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重影響育齡期婦女健康和生育。宮腔鏡檢查與治療被認(rèn)為是目前診治宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。宮腔鏡下宮腔粘連切開術(shù)（trans cervical resection of adhesion，TCRA）能有效治療宮腔粘連，但是如何防止宮腔粘連患者術(shù)后再次粘連仍是一個臨床難題。宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)本次研究收集2010年1月至2013年3月本院婦科收治的中、重度宮腔粘連并行TCRA患者共48例，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2013年3月在本院行TCRA手術(shù)58例患者的臨床資料。①患者年齡20～42歲，平均（27.9±4.9）歲。②因閉經(jīng)、經(jīng)量減少、繼發(fā)性不孕等原因到我院就診，其中閉經(jīng)17例，經(jīng)量減少21例，B超發(fā)現(xiàn)子宮異常7例，子宮縱膈電切除術(shù)后1例，繼發(fā)性不孕2例。③患者既往月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)期4～7 d，平均（5.65±1.15）d，月經(jīng)周期26～37 d，平均（30.67±2.7）d。④患者術(shù)前均采用宮腔鏡檢查明確診斷為宮腔粘連。其中中度粘連20例，重度粘連28例。宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（European society of gynecological endoscopy，ESGE）的分類[2]：Ⅰ度：宮腔多處有纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁之間有致密的纖維粘連。兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。Ⅴ度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，粘連帶致宮腔完全消失。其中Ⅰ度為輕度粘連，其中Ⅱ、Ⅲ度為中度宮腔粘連，Ⅳ～Ⅴ度為重度官腔粘連。⑤排除患者合并有血栓性疾病、心血管疾病、糖尿病、肝病、等雌孕激素服用禁忌證者。

1.2 主要設(shè)備

宮腔鏡為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的宮腔檢查鏡（外徑4.5 mm）以及電切鏡（外徑8 mm）。

1.3 方法

治療前行腰硬聯(lián)合麻醉。先行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態(tài)，膨?qū)m液為0.9%氯化鈉注射液，膨?qū)m壓力為80～100 mm Hg，液體流速為100～150 mL/min。用電切鏡進行手術(shù)，輸出電切功率70 W，電凝止血功率60 W，術(shù)中均有床邊B超監(jiān)護下進行操作，并備好腹腔鏡以便術(shù)中發(fā)生子宮穿孔及時行子宮修補術(shù)。術(shù)畢于宮腔內(nèi)放置圓形金屬節(jié)育環(huán)1枚，并留置子宮造影宮腔球囊，球囊內(nèi)注射生理鹽水，液體量根據(jù)宮腔形態(tài)，4～8 mL，術(shù)后48 h拔除宮腔球囊，術(shù)后均用3 d抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開始口服戊酸雌二醇（補佳樂）3毫克/次，3次/天，共21 d，最后10 d 加服地屈孕酮片10毫克/次，Q12h/d，共3個周期。3個月后在宮腔鏡下取出宮內(nèi)宮內(nèi)圓形金屬環(huán)，并了解宮腔恢復(fù)情況。

1.4 術(shù)后隨訪

3個月之內(nèi)門診隨訪了解月經(jīng)恢復(fù)情況，術(shù)后3個月取環(huán)了解宮腔形態(tài)恢復(fù)情況。

1.5 療效評價

治愈：月經(jīng)恢復(fù)，宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常，可見雙側(cè)輸卵管開口；好轉(zhuǎn)：月經(jīng)恢復(fù)，但仍較平時月經(jīng)減少，宮腔鏡下見宮腔形態(tài)基本正常，即較分離前明顯增大，可見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口，但仍有局部粘連；治愈和好轉(zhuǎn)均稱為治療有效。無效：月經(jīng)未恢復(fù)，宮腔鏡下宮腔再次粘連。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

48例患者手術(shù)過程均順利，術(shù)中無大量出血、水中毒、子宮穿孔、TURP綜合征等并發(fā)癥，術(shù)后隨診均無發(fā)生盆腔感染病例。

2.2 宮腔粘連程度與月經(jīng)異常的關(guān)系

因?qū)m腔操作史后月經(jīng)異常就診（包括閉經(jīng)、月經(jīng)量減少）的患者占87.5%（42/48），其中重度宮腔粘連患者閉經(jīng)、月經(jīng)量減少的占24例85.7%（24/28），中度宮腔粘連患者閉經(jīng)、月經(jīng)量減少的占70%（14/20）。見表1。

表1 48例宮腔粘連患者月經(jīng)表現(xiàn)

2.3 術(shù)前患者宮腔操作情況

宮腔手術(shù)操作包括人工流產(chǎn)術(shù)、稽留流產(chǎn)清宮術(shù)及胎盤粘連剝離術(shù)等，其中2例產(chǎn)時因胎盤粘連行人工剝離胎盤術(shù)，均發(fā)生重度宮腔粘連，宮腔操作總次數(shù)≥3次的患者19例，占39.5%（19/48），其中重度宮腔粘連患者行人工流產(chǎn)及清宮次數(shù)≥3次的患者13例，占重度宮腔粘連總數(shù)46.42%（13/28），中度宮腔粘連患者行人工流產(chǎn)及清宮次數(shù)≥3次的患6例，宮腔操作次數(shù)越多，發(fā)生宮腔粘連機會越大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 TCRA患者預(yù)后情況

表2 48例患者宮腔粘連與宮腔操作次數(shù)關(guān)系

術(shù)后人工周期第3個周期結(jié)束月經(jīng)干凈后應(yīng)用宮腔鏡取環(huán)，復(fù)查58例宮腔粘連患者宮腔恢復(fù)情況，并了解月經(jīng)恢復(fù)情況，其中中度宮腔粘連患者完全治愈率65.00%（13/20），有效率95%（19/20），重度宮腔粘連患者完全治愈率21.4%（6/28），有效率為67.8%（19/28），中度宮腔粘連患者治療有效率高于重度宮腔粘連患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.69，P＜0.05）。見表3。

表3 58例患者TCRA 術(shù)后恢復(fù)情況表

3 討 論

隨著宮腔操作的增加，宮腔粘連的發(fā)病率逐漸上升，已成為危害育齡期女性身心健康的常見病。根據(jù)子宮內(nèi)膜破壞的情況可出現(xiàn)閉經(jīng)或極少量的月經(jīng)，有宮腔積血者表現(xiàn)為周期性下腹痛，有生育要求者還可出現(xiàn)不孕、流產(chǎn)或胎盤異常。據(jù)報道[3]，65%的IUA患者表現(xiàn)為月經(jīng)量減少合并繼發(fā)性不孕，20%表現(xiàn)為閉經(jīng)，15%表現(xiàn)為原發(fā)性不孕。

宮腔操作尤其是妊娠期刮宮術(shù)被認(rèn)為是引起宮腔粘連主要原因，包括人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)、診刮術(shù)、宮腔鏡下子宮縱隔及黏膜下肌瘤電切術(shù)等[4，5]。據(jù)報道[6]，91%的IUA與妊娠期宮腔操作有關(guān)。宮腔粘連的致病機制尚未完全清楚，子宮內(nèi)膜修復(fù)不良可能是引起宮腔操作后宮腔粘連的主要原因。宮腔操作術(shù)后尤其是妊娠期刮宮術(shù)，由于子宮內(nèi)膜受損傷后，妊娠流產(chǎn)后的低雌激素狀態(tài)影響子宮內(nèi)膜再生，形成宮腔粘連[7]。這也是目前推薦使用雌激素預(yù)防再次粘連的理論依據(jù)。在本次研究的48例患者中，重度宮腔粘連患者宮腔3次以上宮腔操作達(dá)到了13例，其中最多清宮次數(shù)為8次。宮腔操作次數(shù)越多，子宮內(nèi)膜損傷及感染機會增多，造成嚴(yán)重宮腔粘連可能性越大。但是Salzani等[8]在報道中指出宮腔粘連程度與宮腔操作次數(shù)無明顯關(guān)聯(lián)，曹澤毅[9]曾用個體差異、體質(zhì)因素解釋多次宮腔操作未發(fā)生宮腔粘連，成九梅[10]等研究發(fā)現(xiàn)宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜組織中MMP-9表達(dá)低于正常對照者，MMP-9降低蛋白水解活性，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致宮腔粘連。可能是引起中重度宮腔粘連的一個分子機制。宮腔粘連發(fā)生的分子機制仍需進一步研究。

宮腔粘連的療效與術(shù)前宮腔粘連的程度有關(guān)，術(shù)前宮腔粘連程度越重，臨床治療效果越差。宮腔粘連電切術(shù)后尤其是重度宮腔粘連術(shù)后預(yù)防再次粘連是臨床的一大難題。IUD、防粘劑及人工周期等綜合治療能有效改善宮腔粘連的預(yù)后[11]。Fernandez等[12]發(fā)現(xiàn)重度宮腔粘連患者可能需要2次或2次以上手術(shù)次數(shù)獲得較好的臨床療效。一些新的研究如于宮腔內(nèi)移植新鮮或干燥羊膜[13]、術(shù)后注入等應(yīng)用羥甲基纖維素透明質(zhì)酸[14]、有效減少IUA的再復(fù)發(fā)取得滿意療效，但仍需要大樣本試驗證實遠(yuǎn)期療效。本院在宮腔粘連電切術(shù)后宮腔放置圓形宮內(nèi)節(jié)育器，同時放置宮腔球囊48 h，并以人工周期治療3個周期后，發(fā)現(xiàn)中度宮腔粘連治療有效率95%，重度粘連有效率為67.8%，但治愈率僅21.4%。

B超引導(dǎo)下宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)是治療宮腔粘連的一種安全、有效方法，術(shù)后通過放置宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔球囊以及給予補佳樂、地屈孕酮片人工周期能有效防止再次宮腔粘連，但是重度宮腔粘連治療效果仍不滿意，如何防止宮腔粘連患者術(shù)后再次粘連仍需我們進一步研究。

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Clinical Analysis of Hysteroscopic Diagnosis and Treatment of 48 Cases of Severe Intrauterine Adhesion

HU Qin-qin, LENG Wei-xiang, HUANG Ying-bei, WANG Sha
(Department of Obstetrics and Gynecology, Maternity and Child Healthcare Hospital of Huadu, Guangzhou 510800, China)

ObjectiveAnalyze the clinical outcome of the severe intrauterine adhesions,to investigate the methods of prevent adhesion again after trans cervical resection of adhesion.MethodsRetrospective study was employed to analyze the clinical data of 48 patients with severe intrauterine adhesion which underwent hysteroscopic transcervical resect ion of adhesion.ResultsClinical manifestation of 87.5%(42/48)of patients with intrauterine adhesions was abnormal menstruation. More intrauterine surgical procedures led to a greater possibility of severe intrauterine adhesion(P＜0. 05). Menstruation recovery of 48 patients is known by the outpatient follow-up, 3 month after the operation, hysteroscopy was used to follow up the recovery with intrauterine adhesion, the over all effective rate was 79.1%(38/48). Patients with severe degree of intrauter ineadhesion before operation recovered with poorer therapeutic efficacy(P＜0.05).ConclusionHysteroscopic adhesiolysis is an effective method of choice for treating intrauterine adhesion. Applying of placing a balloon and a copper intrauterine device inside the uterus, artificial cycle after the operation can can efficiently prevent adhesion. treatment after surgery of how to prevent adhesion again especially for Severe intrauterine adhesions after operation needs to be studied further.

Hysteroscopy; Intrauterine adhesion; Transcervical resection of adhesion; Retrospective studies

R711

B

1671-8194（2014）24-0058-02