張玉潔 蔣良華* 施炳培 史 惟 江麗娟 李 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合兒童康復(fù)科，上海 200240）

不同社區(qū)醫(yī)教結(jié)合服務(wù)模式對腦癱兒童運動功能的影響

張玉潔 蔣良華* 施炳培 史 惟 江麗娟 李 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合兒童康復(fù)科，上海 200240）

目的探討醫(yī)教結(jié)合兩種服務(wù)模式對學(xué)齡期腦癱兒童粗大運動功能的影響。方法采用兩種服務(wù)模式對轄區(qū)內(nèi)特教學(xué)校中的腦癱兒童進(jìn)行康復(fù)治療，同時采用腦癱兒童粗大運動功能測試量表測試患兒干預(yù)前后的變化。結(jié)果經(jīng)過一個學(xué)期的干預(yù)，兩組兒童訓(xùn)練前后粗大運動功能均有顯著差異（P＜0.05），醫(yī)教結(jié)合服務(wù)模式對兩組患兒運動功能都有明顯改善。結(jié)論不同社區(qū)醫(yī)教結(jié)合模式均能有效地提高學(xué)齡期腦癱兒童的粗大運動功能。

腦癱；醫(yī)教結(jié)合；康復(fù)訓(xùn)練

從特殊教育發(fā)展的歷史來看，醫(yī)學(xué)從來沒有離開特殊教育的學(xué)科視野，20世紀(jì)中葉以來，隨著更多相關(guān)學(xué)科的滲透和融合，醫(yī)學(xué)慢慢走入了幕后，而今國內(nèi)關(guān)于醫(yī)教結(jié)合模式的探討與實踐又將醫(yī)學(xué)的作用從幕后拉到了臺前[1]?！搬t(yī)教結(jié)合”現(xiàn)已成為探索多渠道，深化教育改革的不二選擇。上海市教委頒布的《上海市特殊教育三年行動計劃（2009年～2011年）》中明確提出“醫(yī)教結(jié)合，按需施教，開發(fā)潛能，人人有發(fā)展”的目標(biāo)[2]。為此，2011年10月，在各方政策與機構(gòu)的推動下，我院與復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)科聯(lián)合和閔行區(qū)啟智學(xué)校探索開展用不同的醫(yī)教結(jié)合服務(wù)模式對學(xué)齡期 腦癱兒童進(jìn)行康復(fù)治療，取得了一定成績，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

參加醫(yī)教結(jié)合項目的腦癱學(xué)生，均為閔行區(qū)啟智學(xué)校的在校學(xué)生，診斷和分類分型均符合2006年8月第九屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。分為兩組：將2011年10月至2012年2月由家長堅持接送到我院治療的12名學(xué)生為進(jìn)院組，2013年2月至6月堅持在學(xué)校接受治療的9名學(xué)生為進(jìn)校組。其中進(jìn)院組12例，男7例，女5例，年齡最小71個月，最大為151個月，痙攣性四肢癱1例，痙攣性雙癱9例，痙攣性偏癱1例，手足徐動型1例，經(jīng)腦癱粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）評定為Ⅲ～Ⅴ級2例，Ⅲ級以下為10例；進(jìn)校組9例，男6例，女3例，年齡最小93個月，最大為162個月，痙攣性雙癱6例，痙攣性偏癱1例，手足徐動型2例，經(jīng)GMFCS評定為Ⅲ～Ⅴ級2例，Ⅲ級以下為7例。

1.2 治療方法

①運動發(fā)育推拿法：采用由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心獨創(chuàng)的運動發(fā)育推拿法[4]治療，以傳統(tǒng)小兒推拿中的推法、按法、揉法、壓法、扳法和搖法等手法為主，按照患兒癱瘓部位及類型進(jìn)行刺激，同時配合牽伸及關(guān)節(jié)活動。手足徐動型患兒手法以按、壓、揉和叩擊法為主，還包括持續(xù)性的關(guān)節(jié)牽伸法和階段性的重心移動法等，提高患兒長時間的空間定位和姿勢保持能力。在整個治療過程中治療師根據(jù)患兒癱瘓部位的不同，在治療部位上有所側(cè)重，但也不能忽視整體治療的重要性。同時亦可按患兒的實際運動發(fā)育水平有意識地促使其完成相應(yīng)的姿勢控制，如各種坐姿、爬行、跪、站立和行走等。②肌力訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練時選擇的靶肌肉有伸肘肌、伸腕肌、腹肌、髖外展肌群、伸髖肌、伸膝肌等。訓(xùn)練的強度根據(jù)患兒功能水平而異，采用低負(fù)荷、多重復(fù)的訓(xùn)練方法，逐漸增加訓(xùn)練的時間和重復(fù)次數(shù)。如騎功率自行車等。③感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：通過平衡踩踏車、滑梯、跳床、平衡木、按摩球等的訓(xùn)練，強化患兒的觸覺及固有平衡，靈活身體運動能力、協(xié)調(diào)雙側(cè)大小肌肉、健全左右腦均衡發(fā)展，并培養(yǎng)孩子的注意力、方向感、語言功能、視聽覺能力及創(chuàng)造力。④理療：通過肌電生物反饋儀，使患兒在聲、光信號的提示下體會自己肌肉的細(xì)微變化，使肌肉活動獲得空前的自我控制能力，進(jìn)一步使緊張的肌肉松弛和恢復(fù)衰退肌肉的運動功能。

進(jìn)院組：每周2次由陪護者送患兒到我院門診接受康復(fù)訓(xùn)練，治療師根據(jù)專科醫(yī)院對腦癱學(xué)生的評定結(jié)果制定不同的干預(yù)方法，進(jìn)行一對一的康復(fù)治療，每項治療20 min。進(jìn)校組：每周2次由我院派出2名治療師到學(xué)校與學(xué)校的保健老師共同為患兒進(jìn)行治療。治療師同樣根據(jù)?？漆t(yī)院對腦癱學(xué)生的評定結(jié)果制定的康復(fù)干預(yù)方案，進(jìn)行針對性的訓(xùn)練，采用集體訓(xùn)練和個體訓(xùn)練相結(jié)合的方法。例如訓(xùn)練患兒下蹲這個動作，以便能自行排便，對于不能下蹲地給予梯背椅輔助。并在“1、2、3、4、5”的齊喊口令下，讓孩子們集體完成下蹲動作，嚴(yán)重患兒則采用個體訓(xùn)練。一個學(xué)期為一個觀察周期。

1.3 評定方法

粗大運動功能評估：采用國際上公認(rèn)信度、效度和敏感度較好的粗大運動功能測試量表（cross motor function measure，GMFM[5]）評估腦癱患兒運動功能狀況。該量表包括5個能區(qū)88個項目：其中A區(qū)：躺和翻身（17項）總分51分、B區(qū)：坐（20項）總分60分、C區(qū)：爬和跪（14項）總分42分、D區(qū)：站（13項）總分39分、E區(qū)：走、跑和跳（24項）總分72分，五個分區(qū)共計88個項目，每項采用4級評分法。按照GMFM指導(dǎo)手冊的要求計算各項評估結(jié)果輸入由GMFM66項所配置的統(tǒng)計軟件Cross Motor Ability E stimator（Version1.0j）可以得出具有等距特性的 GMFM66項分值。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS16.0版統(tǒng)計軟件：計量資料用（xˉ±s）表示，并進(jìn)行t檢驗和方差分析，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組患者經(jīng)一學(xué)期的醫(yī)教結(jié)合康復(fù)干預(yù)后，運動功能均有明顯改善，粗大運動功能評分（GMFM66項）較治療前均有明顯提高，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理P＜0.05，有顯著性差異，見表1。但兩組間未見明顯差異P＞0.05。

表1 訓(xùn)練前后各組評定指標(biāo)比較

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，我國0～14歲兒童中，有殘疾兒童387萬人，占全國同齡兒童總數(shù)的4.66%[6]。加大特殊人群教育，提高他們的生活質(zhì)量，既關(guān)系社會和諧穩(wěn)定，也是實現(xiàn)教育公平的重要方面。國內(nèi)外特殊教育多年的實踐證明，如果把特殊教育學(xué)校只當(dāng)作單純的教育單位，對殘疾孩子僅僅施以單純的教育，而沒有醫(yī)學(xué)和康復(fù)等方面的介入，殘疾學(xué)生的發(fā)展便難以達(dá)到最佳的程度，取得最理想的效果[7]。“醫(yī)”與“教”的結(jié)合，正是將教育康復(fù)和醫(yī)學(xué)康復(fù)充分、有效結(jié)合，發(fā)揮教育與醫(yī)療各自優(yōu)勢，將康復(fù)治療的手段方法借用到教育教學(xué)與生活管理中，解決那些用傳統(tǒng)教育方法難以解決的問題，幫助殘障學(xué)生在身體、行為、認(rèn)知、情緒和社會適應(yīng)等方面得到改善和提高的一種新型教育方式。如何實行醫(yī)教結(jié)合各地均有不同的報道，方法很多，各有特色。如上海市盧灣區(qū)輔讀學(xué)校配有感官訓(xùn)練室、言語訓(xùn)練室、腦癱訓(xùn)練室等，而且根據(jù)兒童的實際需求設(shè)計了基礎(chǔ)性、發(fā)展性和補償性課題，并招收康復(fù)院校畢業(yè)的老師，對兒童開展康復(fù)訓(xùn)練。也有的學(xué)校與其他部門合作開展兒童康復(fù)訓(xùn)練。如靜安區(qū)南陽學(xué)校與區(qū)殘聯(lián)合作充分利用殘聯(lián)的康復(fù)資源為兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[8]。

我院充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點，聯(lián)合上級?？漆t(yī)院，用“請進(jìn)來，走出去”的辦法對轄區(qū)內(nèi)的特教學(xué)校開展醫(yī)教結(jié)合工作，通過2個學(xué)期的實踐，患兒的運動功能均明顯改善，GMFM-66評分治療前后均有顯著差異（P＜0.05）效果滿意。兩種不同服務(wù)模式對改善腦癱兒童粗大運動功能均有明顯作用，但各有特點。進(jìn)院的服務(wù)模式患兒可以在專業(yè)機構(gòu)接受更加全面系統(tǒng)的康復(fù)治療，但缺點是流失率高，由于看護人的各種原因，有時不能送患兒進(jìn)醫(yī)院治療，因而耽擱治療。本組的出勤率從最初的89.47%，1年后下降到42.11%。而且學(xué)習(xí)康復(fù)完全分開，不能把康復(fù)的理念融入到教學(xué)中，用教學(xué)的方法完成康復(fù)的訓(xùn)練目的。進(jìn)校的模式能夠堅持長期治療，把教育康復(fù)結(jié)合在一起，但缺點是，目前各學(xué)校的訓(xùn)練場所及訓(xùn)練設(shè)備均不能滿足治療需求。由于人手的原因采取集體治療的方式，這種訓(xùn)練方式雖然能達(dá)到訓(xùn)練功能的目的，并且有助于患兒的性格發(fā)展和社會交際能力的提高，但這就間接對患兒的智力、運動能力、依從性有較高的要求，只能針對部分條件較好的兒童，而對于癱瘓較重的患兒不能起到有效的治療。腦癱患兒的教育、康復(fù)是一個綜合性、長期性、持續(xù)性的過程，為能使腦癱患兒享有最優(yōu)質(zhì)的教育，得到健康的成長，必須將“醫(yī)”“教”結(jié)合起來，才能滿足他們接受康復(fù)與教育的雙重需求。若只注重學(xué)習(xí)，開發(fā)智力，無視康復(fù)訓(xùn)練，長此以往必然導(dǎo)致患兒姿勢更異常、關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮等。反之強調(diào)訓(xùn)練，放棄教育，則會影響患兒大腦發(fā)育與分化。因此，重視教育與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，對患兒日后的全面發(fā)展可起到事半功倍的效果[9]。

總之，不管何種方式的醫(yī)教結(jié)合對殘障兒童的作用不容忽視，它們架起了醫(yī)學(xué)和教育的橋梁，并根據(jù)殘障學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律和實際需求，對殘障學(xué)生采取有針對性的教育康復(fù)，開發(fā)潛能，使每一位特殊學(xué)生的身心得到全面發(fā)展，更好的融入社會生活圈。然而，任何新生事物在它前進(jìn)過程中都不可能一帆風(fēng)順，一蹴而就，醫(yī)教結(jié)合也不例外，在實踐中也遇到了諸多問題，因此，如何開創(chuàng)一個更適合醫(yī)教結(jié)合的發(fā)展模式值得我們在日后的實踐中去摸索、去探討。

[1] 陸莎.醫(yī)教結(jié)合:歷史的進(jìn)步還是退步?[J].中國特殊教育,2013,3(1): 8-11.

[2] 上海市人民政府辦公廳.關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市教委第八部門制定的上海市特殊教育三年行動計劃(2009年～2011年)的通知(滬府辦發(fā)[2009]32號.http://www.shanghai.gov.cn/shanghai/node10800/node11408/ node22596/userobject26ail9469.html,2009-09-09.

[3] 陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

[4] 史惟,施炳培.運動發(fā)育推拿法治療小兒腦癱[J].中國康復(fù),2004,19 (6):351-352.

[5] Russell D,Rosenbaun PL,Averlm,et al.Gross function(GMFM-66 GMFM-88)user,s manual[J].Phys Occup Ther Pediatr,2014,34(3):341-342.

[6] 董欣.當(dāng)白衣天使“進(jìn)駐”特殊教育的花園[J].現(xiàn)代特殊教育,2012 (1):13-15.

[7] 謝敬仁.以人為本,科學(xué)推進(jìn)“醫(yī)教結(jié)合”實驗和探索[J].上海特教, 2011(3):20-22.

[8] 周海旺,高慧.上海市殘疾兒童醫(yī)教康復(fù)結(jié)合研究[J].當(dāng)代青年研究, 2011,7(8):67-72.

[9] 楊伶,趙鵬.腦癱兒童的康復(fù)與教育初探-附60例分析[J].中國康復(fù)理論與實踐雜志,2005,11(10):844-845.

The Effect of the Combination of Community School Education and Medical Care on the Motor Ability of Children with Cerebral Plasy

ZHANG Yu-jie, JIANG Liang-hua*, SHI Bing-pei, SHI Wei, JIANG Li-juan, LI Yan
(Pediatrics Hospital Affiliated to Fudan University Jiangchuan Community Health Service Center Joint Children’ Rehabilitation, Shanghai 200240, China)

ObjectiveTo investigate the effect of combinatory service of community education and medical care on the motor ability for school age children with cerebral plasy.MethodsThe children subject to different type of service were evaluated by the motor ability evaluation form before and after the intervention.ResultAfter a semester of intervention,two groups of children,s gross motor ability was significantly different before and after training(P＜0.05), children subject to the combinatory service were significantly improved in motor ability.ConclusionThe combinatory service model of community education and medical care can significantly improve the gross motor ability for school age children with cerebral palsy.

Cerebral palsy; The combination of community education and medical care; Rehabilitation training

R742.3

B

1671-8194（2014）24-0047-02

*通訊作者