謝民民 汪一波 周貴龍 程志剛 蔡婷婷

序貫起搏治療急性緩慢型心律失常23例分析

謝民民 汪一波 周貴龍 程志剛 蔡婷婷

對(duì)于急診常見的緩慢型心律失常，如高度房室傳導(dǎo)阻滯，常導(dǎo)致暈厥、阿斯綜合征甚至猝死，臨床常用藥物和心臟起搏的方法治療，有創(chuàng)的心臟起搏療效比較確切[1]。但由于該操作相對(duì)比較復(fù)雜、?？菩詮?qiáng)、操作時(shí)間較長(zhǎng)，在急診搶救治療中受到一定限制。而經(jīng)皮臨時(shí)心臟起搏操作方便快速，可作為有創(chuàng)起搏的保護(hù)性治療手段，與有創(chuàng)起搏治療序貫進(jìn)行。我院近年利用序貫起搏技術(shù)治療緩慢型心律失?；颊?，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇我院2005年1月至2013年7月急性緩慢型心律失?；颊?3例，其中男性15例，女性8例，年齡為56～67（61.0±3.5）歲。紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能（NYHA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)7例；臨床表現(xiàn)為暈厥6例；病態(tài)竇房結(jié)綜合征14例，高度房室傳導(dǎo)阻滯9例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有患者急診入院后首先使用異丙腎上腺素1mg加入50ml 0.9%氯化鈉溶液微泵靜脈推注，速度根據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。但所有患者療效均不明顯，而改為臨時(shí)起搏器治療。采用飛利浦M4735A除顫起搏監(jiān)測(cè)儀，更換起搏電纜，局部皮膚清潔后，采用除顫起搏電極片（M3713A），位置為心尖部以及右肩胛部，起搏模式為按需起搏，起搏頻率為50次/min，起搏電流由30 mA開始調(diào)整，逐漸調(diào)高，獲得最小起搏閾電流后，在此基礎(chǔ)上增加5mA進(jìn)行連續(xù)起搏。經(jīng)皮心臟起搏成功后，做好術(shù)前準(zhǔn)備后轉(zhuǎn)入介入室，安裝永久型心臟起搏器。選擇穿刺左側(cè)或者右側(cè)鎖骨下靜脈，送右心室和（或）右心房起搏電極分別至右心室心尖部和（或）右心房心耳部，術(shù)中測(cè)試電極導(dǎo)線各參數(shù)符合起搏要求后，連接永久性起搏發(fā)生器，將起搏發(fā)生器埋于胸壁內(nèi)。心室電極均為被動(dòng)固定電極，起搏器類型VVI 17臺(tái)，DDD 6臺(tái)。

1.2.2 起搏判定標(biāo)準(zhǔn)起搏脈沖能奪獲心室，心電圖示脈沖釘樣標(biāo)記后緊跟一個(gè)相關(guān)QRS-T波，起搏療效評(píng)價(jià)：起搏脈沖奪獲心室并可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)或測(cè)得血壓。經(jīng)皮血氧飽和度波形可以作為參考。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察使用異丙腎上腺素前后患者的心率、平均動(dòng)脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度。觀察安裝心臟起搏器前后患者的心率、平均動(dòng)脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（I cTnI）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 起搏器安裝結(jié)果所有患者均成功安裝永久性心臟起搏器，經(jīng)皮起搏效果良好。安裝經(jīng)皮起搏器時(shí)間（3.00±0.46）min，安裝永久性起搏器前使用經(jīng)皮起搏的時(shí)間5.0～22.0（11.0±3.5）h。

2.2 異丙腎上腺素使用前后各指標(biāo)比較見表1。

表1 異丙腎上腺素使用前后各指標(biāo)比較

由表1可見，接受異丙腎上腺素治療后，患者的心率、平均動(dòng)脈壓、經(jīng)皮血氧飽和度雖然有所改善，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 安裝心臟起搏器前后各指標(biāo)比較見表2。

表2 安裝心臟起搏器前后各指標(biāo)比較

由表2可見，安裝心臟起搏器后患者心率、平均動(dòng)脈壓顯著提高（均P＜0.01）。而起搏治療前后患者的經(jīng)皮血氧飽和度、CK-MB、cTnI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

病態(tài)竇房結(jié)綜合征以及高度房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失常為急診常見的心血管疾病，急救的方法包括藥物和臨時(shí)心臟起搏器。常用藥物有阿托品和異丙腎上腺素，異丙腎上腺素可引起快速型室性心律失常如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等[2]。2007歐洲心臟起搏與再同步治療指南中指出，竇房結(jié)疾病表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過緩伴或不伴心動(dòng)過緩依賴性心動(dòng)過速；癥狀與心動(dòng)過緩的相關(guān)性必須是自發(fā)的或不可替代藥物療法所導(dǎo)致的，以及竇房結(jié)疾病所致的暈厥有安裝起搏器指征[3]。2010年歐洲心血管病學(xué)會(huì)（ESC）關(guān)于《心力衰竭患者器械植入指南》的更新明確了竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯起搏治療的價(jià)值[4]。有創(chuàng)安裝臨時(shí)起搏器為經(jīng)靜脈體內(nèi)安裝，效果更穩(wěn)定，應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)[5]，但操作時(shí)間較長(zhǎng)，需要轉(zhuǎn)入放射科，?？菩詮?qiáng)，操作相對(duì)復(fù)雜，并發(fā)癥相對(duì)嚴(yán)重，對(duì)危重病患者不方便搬動(dòng)而有所限制。有研究表明漂浮電極導(dǎo)管可在無(wú)X線設(shè)備下緊急起搏而不需搬動(dòng)危重患者，療效肯定、相對(duì)安全[6]，但需要有創(chuàng)穿刺，有一定并發(fā)癥，時(shí)間較長(zhǎng)。而經(jīng)皮起搏由于安裝簡(jiǎn)單、快速，并發(fā)癥少，嚴(yán)重緩慢型心律失?；颊哂芯徛淖灾餍穆桑墓δ軤顩r相對(duì)好，患者對(duì)體外起搏的反應(yīng)較好，所以經(jīng)皮心臟起搏治療緩慢型心律失常療效比較確切[7]，也可作為永久性起搏器安置前和安置過程中的保護(hù)性起搏。

操作中應(yīng)該注意電極接觸皮膚必須清潔，如有出汗或部分脫開情況需及時(shí)更換，以免影響起搏效果，安裝經(jīng)皮起搏電極的部位，應(yīng)考慮到安裝永久性起搏器的部位，所以選擇肩胛區(qū)。由于此類患者意識(shí)清楚，電流過大可能出現(xiàn)痛感，不容易耐受對(duì)胸壁的刺激，故應(yīng)選擇起搏電流時(shí)應(yīng)從低電流開始逐漸增加，并以相對(duì)較慢的頻率起搏，提高患者的耐受性。

從本文研究結(jié)果來(lái)看，安裝經(jīng)皮起搏簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，起搏效果確切，患者無(wú)明顯不耐受情況，心肌酶、肌鈣蛋白未見異常改變，通過與有創(chuàng)的安裝永久性心臟起搏器的序貫治療，較好地解決了緩慢型心律失常的急診搶救。由于病例尚少，有待進(jìn)一步觀察及評(píng)價(jià)。

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2013-07-16）

（本文編輯：馬雯娜）

311300浙江省臨安市人民醫(yī)院急診科

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