郭藝芳

妊娠期高血壓疾病的規(guī)范化診斷與治療

郭藝芳

郭藝芳，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任河北省人民醫(yī)院老年病科大科主任兼老年心臟科主任。

主要兼職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組委員、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主任委員等職，國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）會(huì)員?！吨腥A高血壓雜志》常務(wù)編委，《中國(guó)心血管雜志》常務(wù)編委，《中華內(nèi)科雜志》、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》等19種專(zhuān)業(yè)期刊編委編委，河北省人大代表。

近年來(lái)分別代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)執(zhí)筆起草了《穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》、《老年高血壓診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2011版）》等多部指南性文件。共承擔(dān)省部級(jí)以上課題十余項(xiàng)，在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文260余篇，獲省部級(jí)科研成果獎(jiǎng)勵(lì)三項(xiàng)。

妊娠期高血壓疾病是臨床上一類(lèi)常見(jiàn)疾病。該病以妊娠婦女出現(xiàn)血壓異常增高為主要表現(xiàn)，可伴有不同程度的靶器官損害，可對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。妊娠期高血壓疾病包括孕前高血壓患者以及妊娠期出現(xiàn)的高血壓、子癇前期以及子癇等。由于病理生理機(jī)制與臨床特點(diǎn)不同，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓亦顯著不同。在妊娠期高血壓綜合征的綜合管理過(guò)程中，既要適度控制血壓，預(yù)防或延緩由血壓升高所致的靶器官損害，還需充分顧及孕、產(chǎn)婦與胎兒的安全，因而顯著增加了血壓管理的難度。雖然該病主要由產(chǎn)科醫(yī)師診治，但對(duì)于一些復(fù)雜或重癥病例，可能需要心血管醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)同治療。

1 妊娠期高血壓疾病的定義與分類(lèi)

參照美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和美國(guó)高血壓教育工作組標(biāo)準(zhǔn)，將妊娠期高血壓疾病分為4類(lèi)[1]：

1.1 慢性高血壓妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復(fù)正常。其中收縮壓140～179mmHg和（或）舒張壓90～109mmHg為輕度高血壓，收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，特別是并發(fā)靶器官損害時(shí)稱(chēng)為重度高血壓。

1.2 妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓。高血壓的確診需兩次測(cè)量均符合收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg（取柯氏V音讀數(shù)），且至少相隔6h?；颊吣虻鞍钻幮?，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。該病可能會(huì)進(jìn)展為子癇前期。部分妊娠期高血壓患者在分娩后12周血壓仍不能恢復(fù)正常者應(yīng)診斷為慢性高血壓。

1.3 子癇前期/子癇子癇前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓和蛋白尿，常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期又分為輕度和重度，輕度是指收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h和（或）定性試驗(yàn)（+）。重度子癇前期是指收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，24h尿蛋白含量≥2.0g和（或）定性試驗(yàn)（++）以上，血肌酐＞1.2mg/dl（106μmol/L）或較前升高，血小板＜100×109/L或出現(xiàn)微血管溶血性貧血，乳酸脫氫酶或肝酶升高，伴頭痛或其它腦部或視覺(jué)癥狀，持續(xù)性上腹不適。子癇前期患者出現(xiàn)抽搐即可診斷為子癇。抽搐可出現(xiàn)于分娩前、分娩期、產(chǎn)褥期或產(chǎn)后，甚至可見(jiàn)于無(wú)子癇前期的婦女。

1.4 慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，并在妊娠過(guò)程中發(fā)生子癇前期或子癇。

2 病理生理機(jī)制

妊娠期高血壓疾病的病理生理機(jī)制尚未完全闡明。基于現(xiàn)有的研究結(jié)果，其發(fā)病可能涉及以下4種機(jī)制[2]：（1）免疫學(xué)說(shuō)。妊娠屬于一種半同種移植現(xiàn)象，其成功有賴(lài)于母體的免疫耐受。若其耐受性異常，則可能導(dǎo)致病理妊娠，如妊娠高血壓疾病等。（2）胎盤(pán)或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說(shuō)。妊娠過(guò)程中可能發(fā)生子宮螺旋形小動(dòng)脈生理重塑障礙，表現(xiàn)為螺旋小動(dòng)脈重塑的數(shù)量明顯減少，并且其深度大多僅限于蛻膜段螺旋小動(dòng)脈（即胎盤(pán)淺著床）。這一異常現(xiàn)象可導(dǎo)致胎盤(pán)或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，進(jìn)而引起血壓升高以及其他病理生理學(xué)異常。（3）氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)。妊娠期間所發(fā)生的生理性或病理性缺血再灌注可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，后者的毒性效應(yīng)最終可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn)和釋放多種蛋白酶，并產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物，導(dǎo)致細(xì)胞損傷。（4）遺傳學(xué)說(shuō)。妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向，主要表現(xiàn)為母系遺傳。

以下因素可能增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：（1）精神緊張；（2）氣候寒冷；（3）初產(chǎn)婦年齡＜18歲或＞40歲；（4）伴慢性高血壓、腎炎、糖尿病、抗磷脂綜合征等疾病者；（5）營(yíng)養(yǎng)不良；（6）體型矮胖者；（7）子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多、雙胎或多胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；（8）高血壓病（特別是妊娠期高血壓疾?。┘易迨贰ＥR床工作中應(yīng)對(duì)上述人群加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并根據(jù)患者具體情況做出相應(yīng)的藥物或非藥物干預(yù)。

妊娠期高血壓可顯著增加母體及胎兒的不良結(jié)局，如子癇前期、圍生期死亡、胎盤(pán)早剝、低出生體重、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限[3-4]。流行病學(xué)調(diào)查提示，約10%～25%的慢性高血壓孕婦可發(fā)展為子癇前期，其中未控制的高血壓或同時(shí)患有其他心血管疾病及腎病的患者風(fēng)險(xiǎn)更高[3-4]。并發(fā)子癇前期可能會(huì)掩蓋慢性高血壓患者妊娠前已存在的蛋白尿。當(dāng)尿蛋白量增加2～3倍，血壓驟升且伴靶器官損害時(shí)應(yīng)警惕是否發(fā)展為子癇前期。無(wú)論是否并發(fā)子癇前期，出現(xiàn)蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產(chǎn)（妊娠＜35周）及胎兒小于胎齡的發(fā)生率增加3倍。子癇前期患者血壓＞160/110mmHg伴蛋白尿者未來(lái)罹患缺血性心臟病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為3.65。有子癇前期病史患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加80%以上，腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3.59倍。并發(fā)子癇前期或子癇的慢性高血壓孕婦發(fā)生胎盤(pán)早剝和圍生期死亡的風(fēng)險(xiǎn)升高。

3 診斷與評(píng)估

對(duì)于血壓升高的孕婦，需認(rèn)真了解患者既往有無(wú)高血壓史、發(fā)病時(shí)間以及是否曾經(jīng)或正在服用降壓藥物。然后按照規(guī)范化方法測(cè)量血壓。若發(fā)現(xiàn)血壓升高，6h后重復(fù)測(cè)量。重復(fù)測(cè)量血壓均增高者擬診妊娠期高血壓疾病。對(duì)于擬診妊娠期高血壓疾病者，需進(jìn)一步了解有無(wú)高血壓和（或）子癇前期的臨床癥狀與體征，并進(jìn)行必要的輔助檢查，了解是否存在靶器官損害。檢查項(xiàng)目一般包括：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、血常規(guī)、尿液分析、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血尿酸，并留取24h尿液檢測(cè)尿蛋白定量。結(jié)合上述信息，可對(duì)患者做出初步診斷。

4 血壓管理

4.1 基本原則目前對(duì)于妊娠期高血壓疾病的降壓目標(biāo)值尚無(wú)一致意見(jiàn)。此類(lèi)患者降壓治療的目的在于延長(zhǎng)孕齡，努力保證胎兒成熟。短期降壓治療能否同樣改善輕度高血壓孕婦的遠(yuǎn)期預(yù)后以及是否會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響尚不清楚[5]。一般高血壓患者當(dāng)血壓≥140/90mmHg即應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行非藥物或藥物干預(yù)，而妊娠期高血壓疾病患者啟動(dòng)藥物治療的血壓界值更高，應(yīng)采取積極而謹(jǐn)慎的血壓管理策略。對(duì)于血壓明顯升高但無(wú)靶器官損害的孕婦，將血壓控制在150/100mmHg以下是合理的。對(duì)于血壓輕度升高的孕婦（血壓＜150/100mmHg）可密切觀(guān)察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥100mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時(shí)方考慮應(yīng)用藥物治療[6]。

雖然妊娠期高血壓與慢性高血壓的病理生理機(jī)制明顯不同，但二者的降壓治療原則相似。非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者，其內(nèi)容主要包括加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)和限制體力活動(dòng)，重癥患者可能需要臥床休息。與一般高血壓患者不同，妊娠期高血壓嚴(yán)格限制食鹽攝入量雖有助于降低血壓，但可能導(dǎo)致血容量減少而對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，因此此類(lèi)患者應(yīng)該適度限鹽。體重增長(zhǎng)應(yīng)保持在孕期推薦的合理范圍。孕婦血壓顯著升高時(shí)需要予以藥物治療。

4.2 常用藥物選擇2000年美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃有關(guān)妊娠期高血壓的報(bào)告中推薦首選α腎上腺素能激動(dòng)劑甲基多巴，其證據(jù)來(lái)自于一項(xiàng)隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7.5年的大規(guī)模對(duì)照研究[7]。但是由于此藥在我國(guó)內(nèi)市場(chǎng)很少供應(yīng)，因此我國(guó)實(shí)際應(yīng)用甚少。關(guān)于其他降壓藥物的應(yīng)用建議如下。

4.2.1 β受體阻滯劑（1）拉貝洛爾：拉貝洛爾是兼有α受體及β受體阻滯作用的藥物，降壓作用顯著且副作用較少，故可優(yōu)先考慮選用[8]。（2）美托洛爾緩釋劑：對(duì)胎兒影響很小，也可考慮選用。（3）普萘洛爾：為非選擇性β受體阻滯劑，可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、新生兒呼吸暫停。（4）阿替洛爾：可影響胎兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而導(dǎo)致妊娠早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。因此不推薦選用普萘洛爾及阿替洛爾。

4.2.2 鈣離子拮抗劑（1）硝苯地平：研究顯示妊娠早中期服用硝苯地平不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，也可首選用于妊娠早、中期的高血壓患者。（2）氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米：目前尚無(wú)關(guān)于此類(lèi)藥物導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)道，但其對(duì)胎兒的安全性仍有待論證。新近研究發(fā)現(xiàn)，尼卡地平對(duì)于妊娠高血壓患者也具有較好的有效性與安全性[9]。值得注意的是，孕婦服用鈣通道阻滯劑可能會(huì)影響子宮收縮，臨床中也需要給予關(guān)注。

4.2.3 利尿劑有學(xué)者認(rèn)為，利尿劑可使孕婦血容量不足，并導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。然而新近一項(xiàng)薈萃分析顯示利尿劑并不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響，并可使孕婦獲益[10]。因此，妊娠前已服用噻嗪類(lèi)利尿劑治療的孕婦可繼續(xù)應(yīng)用，如并發(fā)子癇前期則應(yīng)停止服用。

4.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）ACEI與ARB是妊娠期禁用的藥物。過(guò)去認(rèn)為妊娠早期服用ACEI可致胎兒心血管畸形等，但新近發(fā)現(xiàn)早孕期應(yīng)用ACEI或其他降壓藥物的孕婦與未用藥物的慢性高血壓孕婦相比，先天性心臟病及其他畸形的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。因此認(rèn)為可能是高血壓疾病本身導(dǎo)致的胎兒異常發(fā)育。但妊娠中晚期孕婦應(yīng)用ACEI會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注下降，羊水過(guò)少、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、腎功能衰竭、低出生體重、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全等[11]。ARB作用機(jī)制以及不良反應(yīng)均與ACEI相似。因此，ACEI和ARB類(lèi)藥物在孕期仍屬于禁用藥物。正在服用此類(lèi)藥物的慢性高血壓婦女在計(jì)劃妊娠前6個(gè)月內(nèi)應(yīng)停止服用。

上述單藥治療后血壓仍控制不滿(mǎn)意時(shí)，需考慮聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，一般可選用硝苯地平聯(lián)合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪。

拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾的注射劑型可用于靜脈注射或肌肉注射。尼卡地平降壓作用顯著，靜脈應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避免引起低血壓反應(yīng)。硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，除非其他藥物療效不佳時(shí)不建議使用。以上藥物常用于妊娠期重癥高血壓患者（血壓＞180/110 mmHg）。

對(duì)于孕婦而言，目前沒(méi)有任何一種降壓藥物是絕對(duì)安全的。多數(shù)降壓藥物在FDA的安全性評(píng)價(jià)中屬于C類(lèi)水平（即不能除外對(duì)母兒具有風(fēng)險(xiǎn)），因此為妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。正確的監(jiān)測(cè)和治療、配合生活方式和飲食習(xí)慣的調(diào)整均有助于維持孕婦的正常分娩及胎兒的安全。妊娠期高血壓疾病患者的最佳降壓策略仍需大規(guī)模、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)進(jìn)一步探討。硫酸鎂常被用于子癇前期或子癇患者，具有鎮(zhèn)驚、止抽、鎮(zhèn)靜以及促胎肺成熟的作用?，F(xiàn)已證實(shí)硫酸鎂在預(yù)防抽搐發(fā)作和復(fù)發(fā)，降低孕婦死亡率方面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥物[12]。有關(guān)子癇前期及子癇期慢性高血壓的血壓處理見(jiàn)相應(yīng)學(xué)科指南。

綜上所述，妊娠期高血壓患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。在血壓波動(dòng)時(shí)建議進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以及家庭血壓測(cè)量。在每次產(chǎn)前檢查時(shí)需進(jìn)行尿蛋白測(cè)定。妊娠期禁忌使用ACEI或ARB。妊娠期高血壓如需藥物控制血壓時(shí)，優(yōu)先推薦使用甲基多巴、拉貝洛爾與硝苯地平。妊娠前使用利尿劑的高血壓患者在妊娠期可繼續(xù)服用，但在血容量不足的情況下應(yīng)慎用，并發(fā)子癇前期時(shí)則應(yīng)停用。妊娠期高血壓患者發(fā)生子癇前期和子癇先兆時(shí)應(yīng)及時(shí)到產(chǎn)科就診，在產(chǎn)科醫(yī)師和心血管醫(yī)師的共同協(xié)作下控制血壓，同時(shí)采取鎮(zhèn)驚、止抽、鎮(zhèn)靜、促胎肺成熟等治療手段，由產(chǎn)科醫(yī)師依據(jù)指南和臨床評(píng)估后決定是否需要終止妊娠。

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2013-11-11）

（本文編輯：馬雯娜）

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