黃 玥 胡立群 孫小平 錢玉英

●經(jīng)驗交流

隱匿性希氏束旁道的食管心臟電生理及心內(nèi)電生理特點分析

黃 玥 胡立群 孫小平 錢玉英

希氏束旁道是間隔部房室旁道的特殊類型，臨床上較少見。由于其解剖部位鄰近希氏束，給射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）術(shù)增加了很大的難度和風(fēng)險，易發(fā)生傳導(dǎo)系統(tǒng)并發(fā)癥。我院對8例希氏束旁道引起房室折返性心動過速（AVRT）的患者進行了消融治療。現(xiàn)將其食管心臟電生理和心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進行回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2007年1月至2013年6月因希氏束旁道引起AVRT在我院進行消融的患者8例，其中男性5例，女性3例；年齡20～73歲；病程2～23年。所有病例均有陣發(fā)性心悸癥狀，嚴重者伴有盜汗、乏力，甚至胸悶、黑矇等。均未記錄到心動過速發(fā)作心電圖。均未服用抗心律失常藥物及對房室結(jié)與房室旁道有影響的藥物。

1.2 方法

1.2.1 食管心臟電生理檢查采用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀。經(jīng)鼻插入4極食管電極導(dǎo)管，直到記錄正負正三向高大P波，電極深度一般為35～40cm。同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖。經(jīng)測量起搏閾值后，先后用S1S1分級遞增刺激，檢測房室傳導(dǎo)文氏點、誘發(fā)心動過速時的刺激頻率。再用S1S2、S1S2S3期前程控刺激，檢測心動過速的誘發(fā)窗口，終止頻率。未誘發(fā)心動過速者，加用阿托品0.5～1.0mg靜脈注射后重復(fù)上述檢查。分析心動過速發(fā)作時12導(dǎo)聯(lián)心電圖和同步食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，并作出初步診斷。

1.2.2 心內(nèi)電生理檢查采用Selding穿刺法，經(jīng)左鎖骨下靜脈插入一根6F10極冠狀竇電極至冠狀靜脈竇（CS），經(jīng)右股靜脈插入6F4極電生理導(dǎo)管，分別放置在希氏束部位、高位右房（HRA）和右心室心尖部（RVA），并記錄各部位心內(nèi)電圖。按常規(guī)方法行程序刺激，粗略標測旁道位置，確定旁道的順傳和逆?zhèn)鞴δ芗靶膭舆^速的發(fā)生機制。

1.3 診斷標準

1.3.1 食管心臟電生理診斷標準心動過速發(fā)作后如果P′波位于QRS波群之后，R-P′間期＜P--R間期，且R-P-間期＞90ms判定存在房室旁道，心動過速為順向型AVRT。如果心動過速發(fā)作時P-波位于QRS波群中，且R-P-＜70ms判定存在房室結(jié)雙徑路，心動過速發(fā)作為慢-快型房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）。順向型AVRT發(fā)作時，若食管導(dǎo)聯(lián)P-波（P E）領(lǐng)先于V1的P-波（P V1），判定為左側(cè)旁道；其中P-波在Ⅰ、aVL深倒置，Ⅲ或aVF直立時旁道位于左前側(cè)壁；P-波在aVL、V1直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF深倒置時，旁道位于左后間隔。如果P V1領(lǐng)先于P E，判定為右側(cè)旁道；其中P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF深倒置時旁道位于右后間隔；P-波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置時旁道位于右前間隔。

1.3.2 希氏旁道的診斷標準（1）顯性預(yù)激在竇性心律下，希氏束導(dǎo)聯(lián)記錄到V波最先（早于體表δ波以及CS上的V波），AV融合；或希氏束電位（H波）融于V波中（H波的存在可排除右前游離壁房室旁道）。（2）順向型AVRT發(fā)作時，希氏束導(dǎo)聯(lián)記錄到的激動順序為H-VA，A波領(lǐng)先于HRA和CS；（3）RVA起搏，希氏束導(dǎo)聯(lián)A波最先，且隨起搏頻率增加，V-A間期不變，達希氏束不應(yīng)期仍有VA傳導(dǎo)。

圖1 食管電生理檢查誘發(fā)室上性心動過速，診斷為順向型VART、右前間隔隱匿性房室旁道，R-P′間期80ms（紙速50mm/s，電壓20mm/mV）。

2 結(jié)果

2.1 食管電生理檢查結(jié)果8例患者均為隱匿性房室旁道，經(jīng)食管電生理檢查均誘發(fā)心動過速。6例診斷為為右前間隔隱匿性房室旁道及誘發(fā)的順向型AVRT，R-P-間期為80～90ms；2例診斷為房室結(jié)雙徑路、慢-快型AVNRT，R-P-間期為70ms（圖1、2）。

2.2 心內(nèi)電生理檢查結(jié)果8例患者經(jīng)RAV起搏希氏束導(dǎo)聯(lián)A波最先，且隨起搏頻率增加，V-A間期不變，達希氏束不應(yīng)期仍有VA傳導(dǎo)。誘發(fā)順向型AVRT后均可見心房逆?zhèn)骷釉谙Ｊ鲜鴮?dǎo)聯(lián)領(lǐng)先，呈HVA序列，A波較CS提前30～50（28.1±7.3）ms，希氏束導(dǎo)聯(lián)上V波與A波幾乎融合，期間無等電位線。證實為希氏束旁道。3例在竇性心律下進行消融，消融5s后行短暫RVA起搏，見消融大頭VA分離，呈房室結(jié)逆?zhèn)?，且竇性心律時無A-V間期延長。5例在順向型AVRT下消融，消融5s后心動過速終止，轉(zhuǎn)為竇性心律，且A-V間期無延長。所有患者均于右前間隔消融成功（圖3、4）。

3 討論

希氏束旁道是指影像學(xué)上位于最大希氏束電位記錄部位上方或下方5mm之間的旁道，或能同時記錄到可分辨出希氏束電位的旁道，其走行靠近希氏束，占右側(cè)旁道的10%左右[2]，是前間隔旁道的特殊類型。順向型AVRT經(jīng)右前間隔旁道逆?zhèn)鲿r，造成逆行心房激動自右前（上）向左、向后（下）傳播。P-波在Ⅰ、aVL直立或負正雙相，aVR倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，最大P-波向量投影在Ⅱ、aVF正側(cè)＞Ⅲ，P-波電壓在Ⅱ、aVF＞Ⅲ。因為右心房前上部先激動，故順向型AVRT時，aVR P-波倒置是右前部位房室旁道的特征性表現(xiàn)[3]。本文中的8例隱匿性希氏束旁道患者中，6例順向型AVRT發(fā)作的P′波具有典型的右前間隔房室旁道特點，通過對P′波形態(tài)的分析，可準確定位右前間隔隱匿性房室旁道。通常順向型AVRT在心室激動結(jié)束后心房開始激動，P-波出現(xiàn)在QRS波群后，R波與P-波間存在等電位線，食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期＞90～110ms[3]。但本文的8例希氏束旁道，在順向型AVRT發(fā)作時的R-P-間期均＜90ms，其中2例被錯誤診斷為慢-快型AVNRT的患者其R-P-間期僅為70ms。分析原因可能與希氏束旁道所在位置與房室結(jié)、希浦系統(tǒng)距離近，房室折返環(huán)路小，心室除極的同時激動經(jīng)希氏束旁道快速逆?zhèn)骷有姆?，使室房除極時間差縮短有關(guān)。另外，激動經(jīng)間隔部旁道逆?zhèn)餍姆繒r，到達左右心房的時間相差較小或幾乎同時到達，造成R-P-，V1與R-P-，食管導(dǎo)聯(lián)差值較小，也可造成診斷不明。

圖2 食管電生理檢查誘發(fā)室上性心動過速。診斷為慢-快型AVNRT、房室結(jié)雙徑路，R-P′間期70ms（紙速50mm/s，電壓20mm/mV）。

圖3 心臟電生理檢查示ABL H波最清晰處進行心室起搏，可見VA明顯融合。

希氏束旁道作為右前間隔房室旁道的特殊類型，非?？拷Ｊ鲜陲L(fēng)險大，易損傷希氏束，術(shù)中和術(shù)后發(fā)生三度房室傳導(dǎo)阻滯的概率高[4]。進行消融前應(yīng)進行詳細的心內(nèi)電生理檢查。明確旁道位置，與希氏束電極最大H波之間的距離，認真評估消融風(fēng)險。通過對8例患者心內(nèi)電生理檢查結(jié)果分析，我們體會隱匿性希氏束旁道進行心內(nèi)電生理檢查時具有以下特點：（1）采用RVA起搏時，VA呈中心性激動，希氏束導(dǎo)聯(lián)A波最先，逆行心房激動的順序與慢-快型AVNRT時相似，有時難以分辨室房傳導(dǎo)是經(jīng)旁道或經(jīng)希氏束，或同時經(jīng)過兩者。但逐漸增加心室起搏頻率，可見V-A間期不變，當達希氏束不應(yīng)期時仍有VA傳導(dǎo)。（2）按常規(guī)方法行RVA處S1S1分級遞增刺激誘發(fā)順向型AVRT時，可見心房逆?zhèn)骷釉谙Ｊ鲜鴮?dǎo)聯(lián)領(lǐng)先，呈HVA序列，A波較CS處平均提前30ms。希氏束導(dǎo)聯(lián)上V波與A波幾乎融合，期間無等電位線。行RVA處S1S2程序刺激負掃描時室房間無遞減性傳導(dǎo)，無跳躍現(xiàn)象。（3）在RVA起搏下，用大頭進行消融靶點標測，最佳消融靶點位置（VA最融）可見H波，若H波很小，說明旁道距離希氏束有一定距離，消融基本安全。如果標測VA最融位置有大而明顯的H波，說明旁道距希氏束很近，消融存在損傷希氏束的風(fēng)險。

詳細的食管電生理檢查可對房室旁道進行初步定位，減少了有創(chuàng)電生理檢查的盲目性。完善的心內(nèi)電生理檢查，可使消融醫(yī)師有的放矢，減少手術(shù)操作時間、X線曝光時間，提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等問題。

圖4 心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)順向型VART，可見希氏束導(dǎo)聯(lián)呈H-VA，且A波明顯提前于CS導(dǎo)聯(lián)。

[1]李忠杰，屈百鳴.食管心臟電生理技術(shù)實例及精選[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2013∶37-47.

[2]陳章強，洪浪，王洪，等.消融希氏束旁旁道治療房室折返性心動過速的療效和安全性評價[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，47（4）∶35-38.

[3]李忠杰，王慧.隱匿性房室旁道體表心電圖定位[J].心電學(xué)雜志，2011，30（5）∶431-433.

[4]嚴章林，謝東明，鐘一鳴，等.希氏束旁房室旁道的射頻消融[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，29（4）∶517-518.

2013-12-17）

（本文編輯：楊麗）

3140000浙江省嘉興市第一醫(yī)院心電科

黃玥，E-mail：huangyue2004ok@sina.com