楊嵐 茹彤 顧燕 楊燕 戴晨燕 楊麗娟 徐燕

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院母胎醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京 210008）

胎兒超聲心動圖在先天性心臟病產(chǎn)前診斷中的臨床價(jià)值

楊嵐 茹彤 顧燕 楊燕 戴晨燕 楊麗娟 徐燕

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院母胎醫(yī)學(xué)中心，江蘇南京 210008）

目的探討胎兒超聲心動圖在先天性心臟病產(chǎn)前診斷中的臨床價(jià)值。方法回顧性分析2009年1月至2011年12月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院母胎醫(yī)學(xué)中心行胎兒超聲心動圖檢查的176例可疑心臟異常胎兒的病例資料，比較系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查診斷、胎兒超聲心動圖診斷與產(chǎn)后診斷的差異。結(jié)果①176例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示可疑心臟異常胎兒進(jìn)行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟病172例，占97.7%；②176例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示可疑心臟異常胎兒中，4例提示室缺可能（室缺均＜2.0 mm）的胎兒行超聲心動圖檢查提示正常，均經(jīng)產(chǎn)后新生兒超聲心動圖證實(shí)；111例終止妊娠，其中7例于本院引產(chǎn)并尸解，尸解結(jié)果與產(chǎn)前超聲心動圖結(jié)果均一致；61例繼續(xù)妊娠，55例胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查診斷、胎兒超聲心動圖診斷與產(chǎn)后診斷均一致，1例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示右心增大胎兒行超聲心動圖檢查提示室缺、主動脈騎跨，后經(jīng)產(chǎn)后超聲心動圖證實(shí)，1例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示右位主動脈弓胎兒行超聲心動圖檢查提示雙主動脈弓，后經(jīng)產(chǎn)后超聲心動圖證實(shí)，2例產(chǎn)前超聲提示室缺的胎兒產(chǎn)后超聲心動圖提示正常，另誤診主動脈縮窄1例，漏診肺靜脈異位引流1例。結(jié)論胎兒超聲心動圖對先天性心臟病有較高的產(chǎn)前診斷率，是產(chǎn)前篩查胎兒先天性心臟病的重要方法。

胎兒；超聲心動圖；先天性心臟??；產(chǎn)前診斷

胎兒先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）以其1.60‰的發(fā)生率占江蘇省出生缺陷的首位［1］，隨著超聲心動圖和計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展，胎兒超聲心動圖檢查成為非侵襲性產(chǎn)前篩查胎兒心臟異常最主要的方法，對胎兒期先天性心臟病的早期診斷和早期治療、改善新生兒預(yù)后具有重要意義［2］。我們通過回顧性分析2009年1月至2011年12月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院母胎醫(yī)學(xué)中心行胎兒超聲心動圖檢查的176例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示可疑心臟異常胎兒的病例資料，探討胎兒超聲心動圖檢查在胎兒先天性心臟病產(chǎn)前診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2009年1月至2011年12月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院母胎醫(yī)學(xué)中心對176例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示可疑心臟異常胎兒行超聲心動圖檢查，納入研究。

1.2 儀器設(shè)備 采用GE 730、Siemens Acuson Sequoia 512和Alokaα10彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5～5 MHz，輸出功率＜100 mW／cm2，調(diào)至胎兒心臟檢查模式。

1.3 檢查方法及常用切面 孕婦取仰臥位，獲取各個標(biāo)準(zhǔn)切面：①胎兒上腹部橫切面：確定胎兒腹腔臟器、腹主動脈及下腔靜脈的位置；②四腔心切面：觀察心臟位置、大小、心軸角度、心率和心律，左、右房室大小是否對稱，二、三尖瓣的位置和啟閉功能，室間隔的連續(xù)性，房間隔及卵圓孔的大小及形態(tài)，在胎兒體位及透聲窗較好的情況下，還可顯示左、右肺靜脈與左心房的連接；③左室流出道切面：觀察二尖瓣前、后葉及主動脈瓣的形態(tài)及啟閉活動，左心房、左心室、左室流出道的形態(tài)，主動脈內(nèi)徑大小及室間隔主動脈根部的形態(tài)；④右室流出道切面：觀察主、肺動脈的交叉位置關(guān)系，肺動脈與右心室的連接關(guān)系，肺動脈分叉的形態(tài)，肺動脈瓣的形態(tài)及啟閉活動是否正常；⑤三血管切面：觀察肺動脈、主動脈和上腔靜脈的位置、數(shù)目、內(nèi)徑比例及排列順序；⑥主動脈弓切面：觀察主動脈的起源、內(nèi)徑大小及走行；⑦動脈導(dǎo)管弓切面：觀察動脈導(dǎo)管的起源、內(nèi)徑大小及走行；⑧上、下腔靜脈切面：觀察上、下腔靜脈的內(nèi)徑及走行。對各個切面進(jìn)行灰階掃查，并疊加彩色多普勒血流顯像（CDFI），觀察二、三尖瓣血流頻譜，主、肺動脈血流頻譜及靜脈導(dǎo)管血流頻譜情況。

1.4 隨訪 所有行胎兒超聲心動圖檢查提示心臟異常的孕婦，終止妊娠者，在征求家屬同意后，行胎兒心臟解剖；對繼續(xù)妊娠者，追蹤其出生后超聲心動圖結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 研究期間，共對176例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示可疑心臟異常胎兒進(jìn)行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟病172例，占97.7%。孕婦平均年齡（28.3±2.8）歲（20～43歲），平均檢出孕周為（25.3±2.5）周（18＋2～39＋3周）。

2.2 CHD胎兒的臨床結(jié)局 176例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示可疑心臟異常胎兒中，4例提示室缺可能（室缺均＜2.0 mm）的胎兒行超聲心動圖檢查提示正常，均經(jīng)產(chǎn)后新生兒超聲心動圖證實(shí)；111例終止妊娠，其中7例于本院引產(chǎn)并尸解，尸解結(jié)果與產(chǎn)前超聲心動圖結(jié)果均一致（表1）；61例繼續(xù)妊娠；55例胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查診斷、胎兒超聲心動圖診斷與產(chǎn)后診斷均一致；1例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示右心增大胎兒行超聲心動圖檢查提示室缺、主動脈騎跨，后經(jīng)產(chǎn)后超聲心動圖證實(shí)；1例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查提示右位主動脈弓胎兒行超聲心動圖檢查提示雙主動脈弓，后經(jīng)產(chǎn)后超聲心動圖證實(shí)；2例產(chǎn)前超聲提示室缺的胎兒產(chǎn)后超聲心動圖提示正常，另誤診主動脈縮窄1例，漏診肺靜脈異位引流1例。61例胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查診斷、胎兒超聲心動圖診斷與產(chǎn)后診斷情況比較見表2。

表1 7例CHD胎兒產(chǎn)前超聲診斷和尸解結(jié)局

表2 61例系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查診斷、胎兒超聲心動圖診斷與產(chǎn)后診斷情況比較

3 討 論

先天性心臟病是最常見的先天性結(jié)構(gòu)異常，文獻(xiàn)報(bào)道，在高、低危孕婦中的發(fā)病率無明顯差異，因此應(yīng)重視對所有胎兒的心臟篩查［3］。正確、系統(tǒng)的胎兒超聲心動圖檢查能較為準(zhǔn)確地顯示胎兒心臟畸形的解剖及血流動力學(xué)改變，據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，胎兒超聲心動圖診斷胎兒先天性心臟病的靈敏度可達(dá)90%以上，特異度可高達(dá)100%［4，5］；國外文獻(xiàn)報(bào)道，多切面篩查篩查胎兒先天性心臟病的敏感性可達(dá)到88%以上［6］；同時(shí)2011年美國超聲醫(yī)學(xué)協(xié)會頒布了胎兒超聲心動圖指南［7］，要求從心臟四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、主動脈弓切面、動脈導(dǎo)管弓切面及上下腔靜脈切面節(jié)段性觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)。本中心嚴(yán)格按照指南要求，對在系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查中提示可疑心臟異常的胎兒進(jìn)行超聲心動圖檢查，對心臟各個切面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)切面的采集并分析，對胎兒先天性心臟病有較高的產(chǎn)前診斷率。

對引產(chǎn)兒進(jìn)行尸體解剖和對新生兒進(jìn)行超聲心動圖檢查是評價(jià)產(chǎn)前超聲檢查準(zhǔn)確性的重要依據(jù)。在本研究中，7例CHD胎兒于本院引產(chǎn)并尸解，均與產(chǎn)前超聲診斷一致。通過對比系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查、超聲心動圖及產(chǎn)后結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)胎兒單純性室缺產(chǎn)前較難確立診斷，容易誤診，主要原因?yàn)槿焉镏衅谀げ渴议g隔可能發(fā)生回聲失落，而且膜周部小型室缺可能在產(chǎn)前自然閉合；主動脈縮窄是產(chǎn)前較難明確診斷的CHD類型之一，由于胎兒期動脈導(dǎo)管保持開放，主動脈縮窄主要通過一些間接的超聲征象檢出，如右心室大于左心室、肺動脈內(nèi)徑大于主動脈內(nèi)徑，而這些超聲特點(diǎn)在一些正常胎兒超聲心動圖檢查中也可以見到，目前尚無定量心室及大血管內(nèi)徑值將異常病例區(qū)別開來［8］；漏診1例肺靜脈異位引流，文獻(xiàn)中報(bào)道，全肺靜脈異位引流時(shí)，胎兒四腔心切面右心明顯大于左心，左房壁上未探及肺靜脈開口，左房后方探及肺靜脈匯聚區(qū)，卵圓孔增大，血流增多［9］，而本例中未出現(xiàn)上述典型的超聲表現(xiàn)，容易漏診。另外，通過比較系統(tǒng)結(jié)構(gòu)篩查和超聲心動圖，我們發(fā)現(xiàn)超聲心動圖在診斷胎兒CHD的準(zhǔn)確性優(yōu)于傳統(tǒng)的結(jié)構(gòu)篩查。

當(dāng)然，胎兒超聲心動圖檢查也存在一定的局限性，主要與以下因素有關(guān)［10，11］：①超聲診斷儀器的影響：超聲成像的質(zhì)量直接影響胎兒心臟顯像，彩色多普勒血流顯像對判斷血流有無異常尤為重要；②檢查者自身的影響：合格的胎兒超聲心動圖檢查醫(yī)師需要同時(shí)具備胚胎發(fā)生學(xué)、病理生理學(xué)、小兒心血管專業(yè)及超聲影像學(xué)等多方面的知識；③胎兒及母體因素的影響：如孕婦腹部透聲條件、胎方位、胎兒活動等多方面因素的影響，不可避免地會出現(xiàn)漏診；④進(jìn)展性心血管異常的影響：有些胎兒心臟異常在妊娠晚期才出現(xiàn)，對僅在妊娠中期接受檢查的胎兒來說，容易漏診；⑤胎兒心臟結(jié)構(gòu)的特殊性：如動脈導(dǎo)管和卵圓孔的存在，對產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷造成一定的困難。

因此，胎兒超聲心動圖檢查對提高胎兒CHD產(chǎn)前診斷率有重要意義，值得推廣。

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ObjectiveTo probe the clinical value of fetal echocardiography in prenatal diagnosis of congenital heart disease.Method176 suspicious fetal CHD cases detected by systematical structural screening in maternal-fetal medical center of Nanjing Drum Tower Hospital from January 2009 to December 2011 were included and taken fetal echocardiography，comparing the differences between systematical structural screening，fetal echocardiography and postpartum.Results①176 suspicious fetal CHD cases detected by systematical structural screening were taken fetal echocardiography and 172 cases of fetal congenital heart diseases were found，which owns 97.7%of the whole cases.②Within the same 176 cases，fetal echocardiography indicated normal for the 4 cases of possibly ventricular septal defect indicated by systematical structural screening（ventricular septal defect＜2.0 mm），and they were verified by the postnatal neonatal echocardiography.Termination of pregnancy was found in 111 cases，7 cases of which were also autopsied in our hospital，with the result of autopsy corresponding to that of prenatal echocardiography.61 cases continued the pregnancy，where 55 cases of systematical structural screening，fetal echocardiography and postpartum were identical to each other.1 case indicated that ventricular septal defect and aortic overriding by echocardiography for the fetal with enlarged right ventricle indicated by systematical structural screening，then verified by the postnatal echocardiography.1 case indicated double aortic arch by echocardio-graphy for the fetal with right aortic arch indicated by systematical structural screening，followed by the verification of postnatal echocardiography.2 cases indicates normal by postnatal echocardiography for the fetal with ventricular septal defect indicated by prenatal ultrasound.1 case was misdiagnosed coarctation of the aorta and the last case was missed anomalous pulmonary venous connection.ConclusionsFetal echocardiography with high prenatal detection rate of congenital heart disease is one of the important methods of prenatal screening for fetal congenital heart disease.

fetus；echocardiography；congenital heart disease；prenatal diagnosis

R445.1

A

2014-09-20）

編輯：宋文穎

10.13470／j.cnki.cjpd.2014.04.007

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目、江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（XK201102）、江蘇省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（BL2012015）、江蘇省衛(wèi)生廳科技項(xiàng)目課題（H201340）