劉立民,余曉耕,黃馬羊,熊愛(ài)珍,嚴(yán)金玲,羅曉紅,胡錦芳

(1.江西省人民醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;2.江西省兒童醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;3.江西省胸科醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;4.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;5.贛州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科,贛州

341000;6.江西省婦幼保健院藥劑科,南昌 330006;7.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科,南昌 330006)

江西省27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物處方點(diǎn)評(píng)

劉立民1,余曉耕2,黃馬羊3,熊愛(ài)珍4,嚴(yán)金玲5,羅曉紅6,胡錦芳7

(1.江西省人民醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;2.江西省兒童醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;3.江西省胸科醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;4.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科,南昌 330006;5.贛州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科,贛州

341000;6.江西省婦幼保健院藥劑科,南昌 330006;7.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科,南昌 330006)

目的 了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展及用藥現(xiàn)狀,促進(jìn)合理用藥。方法依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》和《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作方案》,考察27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)組織機(jī)構(gòu)及工作開(kāi)展情況,隨機(jī)抽取2 700張門診處方和750份住院病歷,對(duì)門診處方及醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。結(jié)果27家衛(wèi)生院有22家建立處方點(diǎn)評(píng)組織機(jī)構(gòu),有5家未建立亦未開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作;國(guó)家基本藥物品種占處方比例為91.61%;門診處方及住院醫(yī)囑合理率較低,分別只有53.38%和40.4%,門診抗菌藥物使用率和注射劑使用率較高,分別為53.08%和47.63%;糖皮質(zhì)激素使用率6.04%,糖皮質(zhì)激素不合理處方數(shù)占使用處方總數(shù)的比例為63.5%;每張門診處方金額29.10元;每張門診處方藥品品種數(shù)3.05種;藥品通用名使用率94.37%。結(jié)論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)工作有待加強(qiáng),合理用藥水平有待提高,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),建立處方點(diǎn)評(píng)組織,完善處方點(diǎn)評(píng)和合理用藥制度,構(gòu)建處方點(diǎn)評(píng)績(jī)效考評(píng)體系。

基本藥物;處方點(diǎn)評(píng);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》已頒布實(shí)行3年多,二級(jí)以上醫(yī)院按照此規(guī)范開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作,對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥起到較好的推動(dòng)作用,相關(guān)的研究報(bào)道亦較多,但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用基本藥物及處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展情況的相關(guān)報(bào)道較少。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉及服務(wù)人口多,牽涉面廣,合理使用基本藥物的水平直接影響到國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施,處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展又是促進(jìn)合理用藥的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此推動(dòng)開(kāi)展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)工作具有重要的意義。為了解江西省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用基本藥物現(xiàn)狀與水平,促進(jìn)國(guó)家基本藥物的合理應(yīng)用,建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)的常態(tài)化、制度化機(jī)制,持續(xù)提高基層醫(yī)藥衛(wèi)生人員合理用藥水平,由江西省衛(wèi)生廳藥政處牽頭,2012年4月～11月,我省分批對(duì)各設(shè)區(qū)市共計(jì)27家衛(wèi)生院進(jìn)行處方抽查與點(diǎn)評(píng),結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次抽查的27家衛(wèi)生院涵蓋了江西省11個(gè)地市,其中一般衛(wèi)生院12家,中心衛(wèi)生院15家;調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既有地處城市近郊、經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá),也有地處偏遠(yuǎn)山區(qū)、經(jīng)濟(jì)滯后、交通不便;既有規(guī)模和經(jīng)濟(jì)收入較大、科室種類較全,亦有規(guī)模較小、科室單一,見(jiàn)表1。

1.2 方法 專家組對(duì)每家衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展情況進(jìn)行抽查,主要從處方點(diǎn)評(píng)組織機(jī)構(gòu)、制度建設(shè)與實(shí)施情況、處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容、處方點(diǎn)評(píng)的方法與路徑等方面進(jìn)行考察。

專家組選定每家衛(wèi)生院某月第1個(gè)星期,以等距抽樣的方法各隨機(jī)抽取門診處方100張(27家衛(wèi)生院共計(jì)2 700張)、歸檔病歷30份(合計(jì)750份,其中有兩家衛(wèi)生院未查住院病歷),依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》和《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作方案》,對(duì)門診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析,統(tǒng)計(jì)內(nèi)容除包括用藥品種數(shù)、使用抗菌藥物及注射劑的處方數(shù)、處方中基本藥物及通用名的品種數(shù)、處方金額等指標(biāo),還增加糖皮質(zhì)激素使用率一項(xiàng)指標(biāo),以考察基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用激素的現(xiàn)狀與水平,分別對(duì)一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院以上各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析;同時(shí),從處方書寫規(guī)范性、用藥適宜性等方面對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),評(píng)價(jià)內(nèi)容包括合理處方的判定、不合理處方的分類及不合理處方的表現(xiàn)形式等方面;另外對(duì)住院病歷進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng),重點(diǎn)考察抗菌藥物的使用情況。

表1 27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地域分布

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 門診處方合理率(%)=合理處方數(shù)/處方總數(shù)×100%;門診抗菌藥物使用率(%)=使用抗菌藥物處方數(shù)/處方總數(shù)×100%;門診注射劑使用率(%)=使用注射劑處方數(shù)/處方總數(shù)×100%;門診激素藥品使用率(%)=使用糖皮質(zhì)激素處方數(shù)/處方總數(shù)× 100%;平均每張門診處方金額=處方總金額/處方總數(shù);平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)=用藥品種總數(shù)/處方總數(shù);藥品通用名使用率=處方中使用藥品通用名總數(shù)/用藥品種總數(shù)×100%;國(guó)家基本藥物占處方用藥的比例=處方中基本藥物品種總數(shù)/用藥品種總數(shù)。對(duì)一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院門診處方指標(biāo)用SPSS17.0版軟件進(jìn)行處理,所有指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間差異用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展情況

2.1.1 處方點(diǎn)評(píng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)情況 27家衛(wèi)生院有22家建立處方點(diǎn)評(píng)組織機(jī)構(gòu),但有5家未建立,組織機(jī)構(gòu)人員構(gòu)成不盡合理,多由藥學(xué)人員擔(dān)任,醫(yī)生多未參與。在建立起的處方點(diǎn)評(píng)機(jī)構(gòu)中,基本未細(xì)化各成員的職責(zé)分工與義務(wù)。負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的藥學(xué)人員技術(shù)水平參差不齊,主要由藥士職稱的人員擔(dān)任處方點(diǎn)評(píng)工作,具有藥師以上職稱所占比例較少;少部分甚至由不具備藥學(xué)專業(yè)知識(shí)背景的護(hù)士(轉(zhuǎn)行而來(lái))或只具有高中文化水平的非專業(yè)人士擔(dān)任。

2.1.2 處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展情況 有5家未開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作。在開(kāi)展的22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中,由于還處于處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展與摸索階段,普遍未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范》《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作方案》建立適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的工作制度與實(shí)施細(xì)則;開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)的方法與路徑不規(guī)范,隨意性強(qiáng),可操作性差,既未按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作表》相關(guān)內(nèi)容填寫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì),更沒(méi)有進(jìn)行分析及有效干預(yù)。抽取的樣本量偏少,抽取方法亦未體現(xiàn)隨機(jī)性、系統(tǒng)性的原則,同時(shí)點(diǎn)評(píng)人員受限于自身專業(yè)知識(shí)水平與能力,點(diǎn)評(píng)結(jié)果的質(zhì)量普遍較差。處方點(diǎn)評(píng)工作記錄少,點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容基本局限于門急診處方,基本未開(kāi)展對(duì)病房醫(yī)囑的處方點(diǎn)評(píng)工作。

2.2 門診處方基本指標(biāo) 27家衛(wèi)生院門診處方基本指標(biāo):門診處方合理率53.38%、門診抗菌藥物使用率53.08%、門診注射劑使用率47.63%、門診激素藥品使用率6.04%、每張門診處方金額29.10元、每張門診處方藥品品種數(shù)3.05種、藥品通用名使用率94.37%、國(guó)家基本藥物占處方用藥比例的平均值為91.61%。只有每張門診處方藥品品種數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 2.10,P＜0.05),其余指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2,可能與兩者承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)與服務(wù)對(duì)象不同有關(guān)。

2.3 門診處方合理情況 2700張?zhí)幏街泻侠硖幏? 441張,占53.37%,不合理處方張1 259,占46.63%。其中用藥不規(guī)范處方949張,用藥不適宜處方575張,超常用藥處方47張,有較多處方同時(shí)存在兩項(xiàng)以上的錯(cuò)誤。不合理處方中以適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜為最多,其次為臨床診斷缺項(xiàng)、未使用規(guī)范名等,見(jiàn)表3。

2.4 住院歸檔病歷情況 27家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有兩家未抽取住院病歷,調(diào)查病歷總數(shù)為750份。750份病歷中有303份用藥基本合理,447份病歷不同程度存在適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥等問(wèn)題,部分住院病歷同時(shí)存在兩種以上的錯(cuò)誤,合理率為40.4%,見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 處方基本指標(biāo)情況 從各項(xiàng)處方基本指標(biāo)來(lái)看,每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)及每張?zhí)幏浇痤~控制在相對(duì)合理的水平,國(guó)家基本藥物品種占處方比例還有提升的空間。門診抗菌藥物使用率、注射劑使用率、糖皮質(zhì)激素使用率均較高。門診抗菌藥物使用率53.08%,遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》中綜合醫(yī)院不得超過(guò)20%的規(guī)定;門診注射劑使用率47.63%高于世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的發(fā)展中國(guó)家處方平均注射劑使用率13.4%～24.1%的標(biāo)準(zhǔn);糖皮質(zhì)激素藥品使用率亦高達(dá)6.04%。這些問(wèn)題是我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的共性問(wèn)題,孫強(qiáng)等[1]報(bào)道山東、寧夏農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診注射劑使用率達(dá)51%;與之相對(duì)比的是,三級(jí)以上醫(yī)院相對(duì)較好,北京市三甲醫(yī)院門診注射劑使用率為10%,某些發(fā)達(dá)國(guó)家門診注射劑使用率在4%[2],廣東省番禺區(qū)中心醫(yī)院門診糖皮質(zhì)激素使用率為2.59%[3]。改變基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)理念與醫(yī)療行為顯得尤為迫切。從表2各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比來(lái)看,一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院除“每張?zhí)幏狡骄幤菲贩N數(shù)”有差異外,其余指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上并無(wú)差異。由此亦可以看出,規(guī)模的大小、人員的配備、技術(shù)力量的差異、醫(yī)療設(shè)備的支持情況對(duì)基本藥物使用的影響不大。

表2 一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院門診處方基本指標(biāo)比較±s

表2 一般衛(wèi)生院與中心衛(wèi)生院門診處方基本指標(biāo)比較±s

與一般衛(wèi)生院比較,*1P＜0.05

/%一般衛(wèi)生院52.00±12.82 51.91±12.59 46.73±12.77 6.18±3.63 32.57±12.20 2.82±0.44 93.62±7.20 93.76±單位門診處方合理率/%門診抗菌藥物使用率/%門診注射劑使用率/%門診激素藥品使用率/%每張門診處方金額/元每張門診處方藥品品種/種藥品通用名使用率/%國(guó)家基本藥物占處方用藥的比例7.39中心衛(wèi)生院54.54±23.17 54.08±17.98 48.38±23.82 5.92±4.36 26.17±11.45 3.25±0.55*195.00±6.68 89.78±9.60

表3 門診不合理處方情況

表4 住院病歷不合理情況

3.2 門診處方及住院醫(yī)囑合理情況 門診處方不合理形式主要以不規(guī)范處方為主,與調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中普遍未建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)有關(guān)。住院病歷以適應(yīng)證不適宜、聯(lián)合用藥不適宜問(wèn)題較為突出,尤其是使用二聯(lián)或三聯(lián)的抗菌藥物治療社區(qū)性感染問(wèn)題較為普遍;圍手術(shù)期無(wú)適應(yīng)證預(yù)防使用,且療程普遍偏長(zhǎng)。以上情況的發(fā)生與醫(yī)生對(duì)臨床治療指南和藥物的掌握不夠緊密相關(guān)。

3.3 目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)中存在的問(wèn)題 目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥水平與處方點(diǎn)評(píng)的開(kāi)展有密切的聯(lián)系,處方點(diǎn)評(píng)過(guò)程中還存在以下問(wèn)題:①人才培訓(xùn)不到位。一方面,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)人員專業(yè)素質(zhì)還較低,專業(yè)知識(shí)技能欠缺,可勝任處方點(diǎn)評(píng)的專兼職人員缺乏;另一方面,從事處方點(diǎn)評(píng)人員對(duì)《江西省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作方案》不能很好掌握與運(yùn)用,導(dǎo)致開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)不規(guī)范。②臨床醫(yī)師對(duì)相關(guān)藥事管理法律法規(guī)的知曉度低,對(duì)治療指南的掌握還不夠,對(duì)合理用藥的觀念意識(shí)不到位,合理用藥與處方點(diǎn)評(píng)工作宣傳力度有待加強(qiáng)。③缺乏處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施的技術(shù)指南,導(dǎo)致抽取樣本不規(guī)范、點(diǎn)評(píng)依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一;點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容隨意、點(diǎn)評(píng)結(jié)果偏移大等問(wèn)題。④點(diǎn)評(píng)工作缺乏臨床醫(yī)師的參與。⑤缺乏溝通反饋及干預(yù)機(jī)制。未及時(shí)將不合理用藥情況反饋給臨床醫(yī)師,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部還未形成對(duì)合理用藥的績(jī)效考核機(jī)制。⑥未建立合理用藥的通報(bào)及獎(jiǎng)懲體系。

3.4 建議 筆者認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可通過(guò)以下措施來(lái)提高合理用藥水平:①完善各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)組織管理機(jī)構(gòu),細(xì)化職責(zé)與分工。②加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn),強(qiáng)化臨床醫(yī)務(wù)與藥學(xué)人員對(duì)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》及《處方集》的學(xué)習(xí),規(guī)范治療的合理性,重視治療的循證依據(jù);定期組織《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的培訓(xùn);加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的學(xué)習(xí)培訓(xùn),促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用,規(guī)范抗菌藥物分線分級(jí)管理。③建立適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn),制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則,定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)活動(dòng),逐步提高藥物應(yīng)用和管理水平。④建立本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)績(jī)效考評(píng)體系與獎(jiǎng)懲機(jī)制。

[1] 孫強(qiáng),閆赟,王偉.山東、寧夏農(nóng)村地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品合理使用分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,11(8): 535-538.

[2] 劉勝男,趙志剛.國(guó)際上注射劑應(yīng)用的評(píng)價(jià)和管理[J].藥品評(píng)價(jià),2010,7(14):6-9.

[3] 劉佩堅(jiān),陳幸誼,肖志斌.廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院門診糖皮質(zhì)激素應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2013, 13(1):35-37.

DOI 10.3870/yydb.2014.06.035

R951

B

1004-0781(2014)06-0811-04

2013-06-10

2013-08-11

劉立民(1970-),男,山西豐城人,副主任藥師,學(xué)士,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:(0)13870957369,E-mail:ljx_200122@163.com。