王明凱，王藹明

（1．海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100048；2．解放軍醫(yī)學院，北京100853）

宮腔粘連（IUA）是多種原因引起的子宮腔、子宮峽部、宮頸管的腔面粘連甚至閉塞，常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕及反復流產(chǎn)。1894年，F(xiàn)ritsh［1］首先報道1例產(chǎn)后出血清宮術(shù)后繼發(fā)閉經(jīng)的病例，到現(xiàn)在已經(jīng)100多年了，這一病例也被認為是IUA的最早報道。1950年 Asherman［2］總結(jié)29個IUA 病例，并對IUA作了系統(tǒng)而全面地報道，從而引起了人們對該病的重視。此后幾十年間，IUA的患病率、病因、病理變化等陸續(xù)得到闡明，但其診斷、治療及預后判斷仍是目前人們探討的重點，仍有很多的研究空間。本文就IUA診斷和分類的最新進展作一綜述。

一、診斷

1．病史：在準確地作出IUA的診斷之前，很重要的一點就是要考慮IUA存在的可能性。對宮腔操作術(shù)后（診斷性刮宮、人工流產(chǎn)、產(chǎn)后清宮等）出現(xiàn)月經(jīng)異常（痛經(jīng)、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)）的患者，都要考慮IUA的可能。也有部分患者沒有癥狀，僅有自然流產(chǎn)史。所有這些患者都建議直接行宮腔造影檢查，而不推薦雌／孕激素序貫療法調(diào)節(jié)月經(jīng)，以免延誤IUA的診斷。

2．子宮輸卵管造影（HSG）檢查：HSG是宮腔鏡面世之前判斷宮腔形態(tài)的一線檢查方法［3］。HSG能勾勒出宮腔閉塞及充盈缺損區(qū)，能評估宮角情況、輸卵管容積及通暢情況，為術(shù)者呈現(xiàn)一幅宮腔平面線路圖。IUA的HSG影像為邊緣或中央?yún)^(qū)粘連部位的充盈缺損，嚴重者可見宮腔部分閉塞、邊界不規(guī)則、一側(cè)或雙側(cè)輸卵管受累；若為宮頸及近宮頸粘連，可造成宮腔不顯影［4］。HSG局限性在于無法判斷病變性質(zhì)，氣泡、息肉、內(nèi)膜碎片均可顯示為充盈缺損，假陽性率較高［5］；輕微粘連在HSG上可能無法顯影。因此建議將HSG作為一項簡單的IUA篩查方法。

3．超聲宮腔造影（SHG）檢查：SHG與HSG應(yīng)用相似，通過向?qū)m腔充盈液體介質(zhì)的方法，達到能在超聲下顯影的目的，顯示子宮宮腔和肌層。若有IUA帶存在，可表現(xiàn)為粘連帶處等回聲，若粘連帶牽拉嚴重，可導致宮腔充盈不全。SHG臨床應(yīng)用中的優(yōu)缺點亦與 HSG相似［6－7］，但也有研究表明SHG較HSG敏感性、特異性和精確性均高［8］。近年來三維SHG應(yīng)用于臨床，評估子宮內(nèi)膜容積及血流，且敏感性和特異性均較SHG高［9］，但尚缺乏系統(tǒng)而全面的臨床資料。

4．陰道超聲（US）檢查：US是一種無創(chuàng)檢查，應(yīng)用廣泛。典型的IUA內(nèi)膜US表現(xiàn)為強回聲，嚴重粘連內(nèi)膜回聲顯示不清、厚薄不均、粘連處內(nèi)膜連續(xù)性中斷；若局部粘連閉塞造成經(jīng)血淤積，US表現(xiàn)為無回聲腔。但因 US的敏感性［10］和特異性［9］較HSG或SHG均低，單獨的US檢查對于診斷IUA用處不大。國外亦有文獻報道，對于有IUA形成的高危婦女，US具有較高的準確性，且認為其用于IUA的篩選試驗要優(yōu)于宮腔鏡［11－12］。目前 US主要用于測量內(nèi)膜厚度，了解血流情況及回聲強度，以此評估因?qū)m腔低位粘連無法行HSG或SHG的患者的宮腔上段內(nèi)膜情況，從而有助于判斷預后。

5．核磁共振成像（MRI）檢查：MRI在診斷頸管粘連引起的宮腔閉塞時優(yōu)勢明顯，能夠顯示粘連以上部位的宮腔內(nèi)膜情況，有助于做出診斷、評估預后［13］。其缺點是費用昂貴［14］，且診斷并不是很可信［15］，尚缺乏能夠提示其敏感性的足夠的臨床資料。

6．宮腔鏡檢查：20世紀70年代初，宮腔鏡檢查作為IUA的一種有效診療手段應(yīng)用于臨床，人們對IUA有了更加直觀而精確的認識，宮腔鏡也成為IUA診斷的“金標準”。與傳統(tǒng)的放射診斷方法相比，宮腔鏡檢查能更準確地判斷粘連部位、程度、范圍及內(nèi)膜活力。宮腔鏡下中心粘連表現(xiàn)為兩端增寬的前后壁粘連［6］；邊緣粘連多為新月體形或半掩窗簾狀粘連，可遮擋宮角或造成宮腔形態(tài)不對稱；混合粘連可形成閉塞小囊腔，宮腔鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)。其局限性在于可能漏診那些膨?qū)m不全或子宮內(nèi)膜增生過厚者，對輕微粘連者亦可能造成診斷過度，且不同術(shù)者對同一粘連的描述亦可能有較大的主觀差異。

二、分類

以宮腔鏡檢查結(jié)果為基礎(chǔ)，人們提出了IUA的諸多分類方法。大體而言，根據(jù)粘連部位分為中央型、周圍型、混合型或者分為單純宮頸粘連、宮頸和宮體粘連、單純IUA；根據(jù)粘連性質(zhì)分為膜性粘連、肌性粘連和結(jié)締組織性粘連；根據(jù)粘連程度分為輕度、中度、重度等。

目前國際上主要有如下幾個IUA分類：1978年美國南加州大學March等根據(jù)IUA嚴重程度提出的宮腔鏡分類；1983年法國學者Hamou等根據(jù)IUA部位提出的分類；1988年美國西北大學醫(yī)學院Valle等根據(jù)IUA組織類型及宮腔閉鎖程度提出的分類；歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會根據(jù)荷蘭學者Wamsteker等的研究分別于1989年和1997年提出的分類；1988年美國生殖協(xié)會結(jié)合宮腔鏡檢查結(jié)果和月經(jīng)情況提出的分類；1994年比利時學者Donnez等根據(jù)IUA部位與術(shù)后妊娠率的關(guān)系提出的分類；2000年埃及學者Nasr等將宮腔鏡檢查結(jié)果、月經(jīng)類型及孕產(chǎn)史相結(jié)合提出的分類。按照時間先后列舉如下。

1．March分類：1978年，March等［16］對66名初診為Asherman綜合征的患者進行了宮腔鏡檢查，并根據(jù)宮腔鏡所見和粘連的性質(zhì)對IUA進行分類（表1）。該分類簡單實用，臨床可操作性強，直到現(xiàn)在仍在全世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。該研究中39人雖然同時做了HSG檢查，但因發(fā)現(xiàn)HSG表現(xiàn)與宮腔鏡表現(xiàn)符合率差，故未將HSG結(jié)果納入分類標準。但這種單純依靠宮腔鏡檢查結(jié)果的分類方法，難免存在一定片面性，并且該分類對預后的預測價值也不大。

2．Hamou分類：1983年，Hamou等［17］總結(jié)了1979～1980年69名診斷為IUA患者的宮腔鏡檢查結(jié)果。并根據(jù)粘連部位的不同，將IUA分為峽部粘連、邊緣粘連、中央粘連、嚴重粘連。研究者認為，與傳統(tǒng)的輕中重度IUA分類相比，明確粘連的部位、粘連帶大小及其組織學類型相對而言更為重要，但該研究并無明確結(jié)論將這種重要性體現(xiàn)出來，顯得理論和實踐依據(jù)均不足。因此該分類實用價值不大，可以作為其余分類法的補充描述。

3．Valle分類：1988年，Valle等［18］總結(jié)了1975～1986年因IUA行宮腔鏡檢查的187名患者，將粘連類型及宮腔閉鎖程度結(jié)合起來進行分類（表2）。按其分類，輕度膜狀粘連患者43名，中度纖維肌性粘連患者97名，重度結(jié)締組織粘連患者47名。宮腔鏡術(shù)后月經(jīng)由月經(jīng)過少、痛經(jīng)、閉經(jīng)等異常情況恢復至正常者占88．2%。所有187名患者中，143人妊娠，其 中 114 人 （79．7%）足 月 分 娩，26 人（18．2%）自然流產(chǎn)，3人（2．1%）異位妊娠；足月分娩者中，輕、中度粘連者占81．3%。該分類著眼點落在粘連帶上，描述和分類較容易，可操作性強，但欠缺全面。

表1 March關(guān)于宮腔粘連的宮腔鏡分類［16］

表2 Valle關(guān)于宮腔粘連的宮腔鏡診斷和分類［18］

4．Wamsteker分類：1989年，歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會在1984年歐洲宮腔粘連分類的基礎(chǔ)上進行了修訂［19］，將宮腔粘連分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4級（表3）。1997年繼續(xù)修訂為I～Ⅴ級［20］（表4）。該分類結(jié)合了宮腔鏡、HSG及臨床癥狀等因素，分類更精細、更有預見性，但其臨床應(yīng)用難度較大，且區(qū)分Ⅲ、Ⅲa、Ⅲb時難度亦大。因該分類由歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會推出，故臨床接受度頗高，且其將病史尤其是閉經(jīng)、月經(jīng)過少史與粘連程度聯(lián)系在一起，對預后評估價值也較其余分類方法大。

4．美國生殖協(xié)會（AFS）分類：1988年，AFS根據(jù)宮腔閉塞程度、宮腔鏡下粘連形態(tài)、月經(jīng)情況等對IUA進行評分［21］（表5）。評分結(jié)果1～4分為輕度，5～8分為中度，9～12分為重度。其中宮腔鏡表現(xiàn)可直接反應(yīng)宮腔粘連情況，HSG可間接反應(yīng)宮腔閉塞程度，月經(jīng)情況可作為評估生殖預后的重要方面。實際應(yīng)用中，臨床醫(yī)師再依據(jù)粘連分級的高低、輸卵管的通暢程度、臨床綜合表現(xiàn)等判斷預后，分為優(yōu)秀、良好、一般、差。

表3 歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會宮腔粘連分類（1989）［19］

表4 歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會宮腔粘連分類（1997）［20］

5．Donnez分類：1994年，隨著越來越多的人認識到IUA部位對術(shù)后妊娠率的重要影響，有人據(jù)此對IUA進行分類［22］（表6）。但按此分類，單純宮頸管粘連造成的宮腔HSG不顯影定為Ⅲa級，因該種粘連經(jīng)治療后生殖預后良好，若按其他的分類方法將其定為低級別或低評分較為合適。

6．Nasr分類：2000年，Nasr等［23］本著分類方法重在簡單實用，對預后有預見性的原則，首次將月經(jīng)類型和孕產(chǎn)史作為獨立參數(shù)用于IUA嚴重程度及宮腔鏡術(shù)后預后的評估（表7）。按此分類，評分結(jié)果0～4分為輕度，提示預后較好；5～10分為中度，提示預后一般；11～22分為重度，提示預后差。值得注意的是該分類將“管狀宮腔”單獨列出并給予10分的高評分，因其認為表現(xiàn)為管狀宮腔的患者內(nèi)膜多萎縮變薄伴纖維化，常表現(xiàn)為不孕、閉經(jīng)或月經(jīng)過少，該類患者即使是不合并宮腔粘連帶，其預后尤其是生殖預后亦非常差。

表5 AFS宮腔粘連評分［21］

表6 Donnez關(guān)于宮腔粘連的分級［22］

表7 Nasr關(guān)于宮腔粘連的宮腔鏡評分［23］

綜上所述，March分類雖然簡單實用，但對預后沒有指導價值。Wamsteker分類（歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會分類）在判斷粘連位置及致密度上更精確，但實際應(yīng)用復雜，可操作性差，雖將閉經(jīng)及月經(jīng)過少納入分類標準，但并未將其作為獨立參數(shù)加以重視，亦未考慮到不良孕產(chǎn)史與IUA之間的關(guān)系。AFS分類將月經(jīng)史與宮腔鏡、HSG結(jié)果相結(jié)合，卻忽略了粘連部位與粘連嚴重程度之間的關(guān)系。Nasr分類是迄今將宮腔鏡檢查與月經(jīng)類型、孕產(chǎn)史結(jié)合較好的分類方法，該分類很好地評估了粘連程度及預后，其給予“管型宮腔”較高的粘連評分，很好的提示了其較差的生殖預后。

迄今為止，尚沒有一種分類能得到大家的廣泛認可和接受，因為現(xiàn)有的每一種分類或多或少都有其自身的局限性?？傮w來說，March分類因其簡單實用，是世界范圍內(nèi)接受度最高的分類，也是最容易理解和掌握的分類；Wamsteker分類因其對宮腔鏡檢查操作者的經(jīng)驗和素質(zhì)有著較高的要求，所以僅在大型綜合醫(yī)院及專科醫(yī)院有一定的接受度，但隨著宮腔鏡檢查的越來越普及，該分類也必然會得到越來越多的應(yīng)用；AFS分類在HSG檢查普及較好的醫(yī)療機構(gòu)有不錯的接受度，因HSG檢查在判斷宮腔受累部位及面積上有直觀而形象的優(yōu)點，所以獲得不少人的青睞；Nasr分類是一種很好地將IUA的臨床表現(xiàn)、宮腔鏡檢查結(jié)果及生殖預后加以結(jié)合的分類，該分類雖然尚未被臨床醫(yī)生廣泛采用，但我們堅信，隨著輔助生殖醫(yī)學的發(fā)展，會有越來越多的有生育要求的IUA的患者得以診斷和治療，這一分類方法也一定會被越來越多的人認同和采納。

除此之外，我們知道除了月經(jīng)情況、孕產(chǎn)史與IUA之間的關(guān)系外，還有很多與IUA相關(guān)的因素存在，包括年齡、醫(yī)源性宮腔操作損傷（人流、診刮、?。艑m內(nèi)節(jié)育器、手取胎盤、息肉摘除、肌瘤剔除、動脈栓塞術(shù)等）、病理生理因素（感染、生殖系統(tǒng)結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎等）、副中腎管畸形等，這些因素的存在能否對IUA的分度及預后產(chǎn)生重要影響，是否應(yīng)該將這些相關(guān)因素納入IUA的分類標準，選擇哪些因素更為合理，如何評估其對IUA的影響程度等，仍是后續(xù)研究者需要解決的問題。因此尚需大量的臨床及基礎(chǔ)研究對IUA的分類進行進一步完善。

［1］ Fritsh H．Ein Fall von volligem Schwund ser Gebarmutterhohle nach Auskratzunf［J］．Zentralba Gynaekol，1894，18：1337-1342．

［2］ ASHERMAN JG．Traumatic intra-uterine adhesions ［J］．J Obstet Gynaecol Br Emp，1950，57：892-896．

［3］ Magos A．Hysteroscopic treatment of Asherman’s syndrome［J／OL］．Reprod Biomed Online，2002，4（suppl 3）：46-51．

［4］ Yu D，Wong YM，Cheong Y，et al．Asherman syndrome—one century later［J］．Fertil Steril，2008，89：759-779．

［5］ Raziel A，Arieli S，Bukovsky I，et al．Investigation of the uterine cavity in recurrent aborters［J］．Fertil Steril，1994，62：1080-1082．

［6］ Al-Inany H．Intrauterine adhesions．An update ［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80：986-993．

［7］ Soares SR，Barbosa dos Reis MM，Camargos AF．Diagnostic accuracy of sonohysterography，transvaginal sonography，and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases［J］．Fertil Steril，2000，73：406-411．

［8］ Acholonu UC， Siberzweig J， Stein DE， et al．Hysterosalpingography versus sonohysterography for intrauterine abnormalities［J］．JSLS，2011，15：471-474．

［9］ Sylvestre C，Child TJ，Tulandi T，et al．A prospective study to evaluate the efficacy of two-and three-dimensional sonohysterography in women with intrauterine adhesions［J］．Fertil Steril，2003，79：1222-1225．

［10］ Salle B，Gaucherand P，de Saint Hilaire P，et al．Transvaginal sonohysterographic evaluation of intrauterine adhesions［J］．J Clin Ultrasound，1999，27：131-134．

［11］ Fedele L，Bianchi S，Dorta M，et al．Intrauterine adhesions：detection with transvaginal US ［J］．Radiology，1996，199：757-759．

［12］ Sohail S．Uterine sonomorphology of Asherman syndrome on transvaginal ultrasound ［J］．Pak J Med Sci，2005，21：451-454．

［13］ Bacelar AC，Wilcock D，Powell M，et al．The value of MRI in the assessment of traumatic intra-uterine adhesions（Asherman’s syndrome）［J］．Clin Radiol，1995，50：80-83．

［14］ Knopman J，Copperman AB．Value of 3Dultrasound in the management of suspected Asherman’s syndrome ［J］．J Reprod Med，2007，52：1016-1022．

［15］ Sharma JB，Roy KK，Pushparaj M，et al．Genital tuberculosis：an important cause of Asherman’s syndrome in India［J］．Arch Gynecol Obstet，2008，277：37-41．

［16］ March CM，Israel R，March AD．Hysteroscopic management of intrauterine adhesions［J］．Am J Obstet Gynecol，1978，130：653-657．

［17］ Hamou J，Salat-Baroux J，Siegler AM ．Diagnosis and treatment of intrauterine adhesions by microhysteroscopy［J］．Fertil Steril，1983，39：321-326．

［18］ Valle RF，Sciarra JJ．Intrauterine adhesions：hysteroscopic diagnosis，classification，treatment，and reproductive outcome［J］．Am J Obstet Gynecol，1988，158：1459-1470．

［19］ Wamsteker K．Hysteroscopy in Asherman’s syndrome［A］．In Siegle AM，Lindemann HJ，eds．Hysteroscopy：Principles and Practice［M］．Philadephia：Lippincott，1984：198-203．

［20］ Wamsteker K，DeBlock S．Diagnostic hysteroscopy：technique and documentation［A］．In：Sutton C，Diamond M，eds．Endiscopic surgery for gynecologists ［M］．London：WB Saunders，1998：511-524．

［21］ The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions，distal tubal occlusion，tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies，müllerian anomalies and intrauterine adhesions［J］．Fertil Steril，1988，49：944-955．

［22］ Donnez J，Nisolle M．Hysteroscopic adheisolysis of intrauterine adhesions（Asherman syndrome）［A］．In：Donnez J，ed．．Atlas of laser operative laparoscopy and hysteroscopy ［M］．London，England：Parthenon Publishing Group，1994：305-322．

［23］ Nasr AL，AI-Inany HG，Thabet SM，et al．A clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions ［J］．Gynecol Obstet Invest，2000，50：178-181．