李茂清，彭漢杰，徐碧紅，李靜，員晉鋒

廣東茂名市殘疾老年人居家康復(fù)的影響因素①

李茂清1，彭漢杰2，徐碧紅3，李靜2，員晉鋒4

目的研究居家康復(fù)的影響因素。方法設(shè)計問卷調(diào)查表，選取廣東茂名市基本符合居家康復(fù)的老年殘疾人350人，采用入戶調(diào)查和電話問卷調(diào)查形式進行調(diào)查。結(jié)果和結(jié)論殘疾老年人居家康復(fù)受殘疾人自身經(jīng)濟能力、養(yǎng)老費用比例、家庭平均收入狀況、社會保障機制、康復(fù)療效、政策宣傳等因素影響，其中經(jīng)濟因素影響最為顯著。

老年人；殘疾；居家康復(fù)；茂名市

[本文著錄格式] 李茂清，彭漢杰，徐碧紅，等.廣東茂名市殘疾老年人居家康復(fù)的影響因素[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014, 20(5):489-494.

殘疾老年人進行居家康復(fù)可減輕殘疾家庭的負擔(dān)，對提高殘疾人的生活質(zhì)量和促進其重返社會有重要意義，對于我國目前老齡化社會的穩(wěn)定和諧更有極其重要的作用[1-4]。國內(nèi)殘疾老年人居家康復(fù)多在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)開展，如何在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)開展殘疾人居家康復(fù)服務(wù)，特別是老年殘疾人的居家康復(fù)服務(wù)，成為目前亟待解決的問題。本研究對經(jīng)濟欠發(fā)達的廣東茂名市4個區(qū)市殘疾老年人居家康復(fù)情況進行抽樣調(diào)查，對其影響因素進行研究。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

廣東茂名市4個區(qū)市，茂南區(qū)、高州市、化州市、信宜市中基本符合居家康復(fù)的各類型殘疾人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①殘疾程度評定不符合Ⅰ級、Ⅱ級標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜60歲，或＞100歲；③受訪對象不配合，調(diào)研資料未能真實反映受訪對象意愿；④資料不齊全，影響結(jié)果判斷。

1.2 研究方案

設(shè)計殘疾老年人居家康復(fù)情況問卷調(diào)查表。對茂名市4個區(qū)/市殘疾人進行入戶調(diào)查和電話調(diào)查，剔除不符合研究樣本后，將結(jié)果輸入SPSS數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.3 殘疾老年人居家康復(fù)情況問卷調(diào)查表

問卷調(diào)查表包含3大類信息項：第1項為基本信息調(diào)查項，主要包含姓名、性別、年齡、家庭地址、聯(lián)系電話、身份證號碼、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、戶口性質(zhì)、家庭成員構(gòu)成等；第2項為個人經(jīng)濟條件調(diào)查，主要包含個人經(jīng)濟來源形式及受資助情況、個人月均收入情況、家庭月均收入情況、養(yǎng)老費用占個人收入比例等；第3項為殘疾康復(fù)信息調(diào)查，主要包含殘疾類型、殘疾等級、殘疾證辦理情況、生活自理情況、并發(fā)癥情況、是否接受康復(fù)服務(wù)、康復(fù)費用占個人收入比例、社區(qū)康復(fù)情況及對其態(tài)度、目前康復(fù)地點及意愿、康復(fù)面臨困難、康復(fù)期望值、國家康復(fù)政策了解、醫(yī)療保險信息、康復(fù)費用支付方式等。

1.4 調(diào)查實施

抽樣調(diào)查于2013年8～9月進行。調(diào)查由茂名市殘聯(lián)康復(fù)部、市殘疾人康復(fù)中心、高州市謝雞衛(wèi)生院、化州市殘疾人康復(fù)中心等多單位共同完成。調(diào)查人員經(jīng)問卷調(diào)查培訓(xùn)后實施入戶或電話調(diào)查。調(diào)查資料匯總并剔除不符合要求的病例后，共納入221名殘疾人。其中高州市的全部樣本和化州市部分樣本為“2013年廣東省十件民生實事”殘疾人居家康復(fù)工程服務(wù)對象。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本信息

4個區(qū)市性別構(gòu)成、平均年齡、文化程度、婚姻狀況4項無顯著性差異(P＞0.05)，職業(yè)性質(zhì)、戶口性質(zhì)、家庭人口規(guī)模有顯著性差異(P＜0.05)。職業(yè)性質(zhì)中，高州市、信宜市以農(nóng)民為主，而茂南區(qū)退休人員約占40%；戶口性質(zhì)中高州市農(nóng)業(yè)戶口比例最高，茂南區(qū)城鎮(zhèn)戶口與農(nóng)業(yè)戶口比例為1∶1，其他兩市農(nóng)業(yè)戶口比例較高；化州市家庭人口基數(shù)最大，高州市家庭人口基數(shù)最小。結(jié)果提示4個地區(qū)抽樣樣本可能存在經(jīng)濟情況不均衡的情況。樣本合計統(tǒng)計以農(nóng)民、工人或無業(yè)殘疾人為主，小學(xué)以下文化程度占絕大多數(shù)，已婚的農(nóng)業(yè)戶口占大部分。見表1。

2.2 個人經(jīng)濟條件

4個區(qū)市間，目前主要經(jīng)濟來源、個人月均收入、家庭個人月均收入、養(yǎng)老成本占本人收入比例4項有顯著性差異(P＜0.05)。在主要經(jīng)濟來源方面，茂南區(qū)約50%老年殘疾人依靠自身經(jīng)濟能力(退休金或積蓄、自身勞動)，其他3個市的老年殘疾人主要依靠各種類型的資助和低保；在個人月均收入方面，茂南區(qū)月收入在500元以下占56%，信宜占約70%，高州和化州均超過90%；在家庭個人的月均收入方面，除信宜市外，多以1000元以下為主；養(yǎng)老成本占個人收入比例中，茂南區(qū)、高州市、化州市約60%～70%養(yǎng)老成本大于100%，信宜市有近50%養(yǎng)老成本大于100%。結(jié)果提示4個區(qū)市樣本經(jīng)濟狀況不同，可能會導(dǎo)致殘疾康復(fù)支付能力和康復(fù)需求不同。合計統(tǒng)計大部分殘疾老年人個人經(jīng)濟條件較差，養(yǎng)老成本構(gòu)成巨大經(jīng)濟負擔(dān)，無力支付殘疾康復(fù)所需費用。見表2。

表1 不同地區(qū)基本信息比較

表2 不同地區(qū)個人經(jīng)濟條件比較

2.3 殘疾康復(fù)信息

4個區(qū)市比較，每月自費康復(fù)的支付能力、醫(yī)療保險情況兩項無顯著性差異(P＞0.05)，其余各項有顯著性差異(P＜0.05)。

整體來看，調(diào)查對象主要為肢體殘疾人，殘疾證等級評定Ⅱ級超過80%，能夠部分完成日常生活活動和伴殘疾外并發(fā)癥的殘疾人均超過60%。對殘疾評定與生活自理情況兩者等級間有非常顯著性差異(P＜0.01)，提示老年殘疾人在領(lǐng)取殘疾證后殘疾程度繼續(xù)惡化；隨著年齡增加和并發(fā)癥增加，康復(fù)難度逐年加大。

在醫(yī)療和殘疾康復(fù)的費用方面，不進行康復(fù)以減少費用支出的近半數(shù)，醫(yī)療康復(fù)費用占個人收入比例60%以下的僅占30%；每月自費康復(fù)能力在200元以下(含無法支付任何費用的人群)的占95%。提示大部分老年殘疾人因經(jīng)濟原因處于無康復(fù)狀態(tài)。

在康復(fù)意愿方面，對家庭和社區(qū)康復(fù)的贊同度達80%以上，但最期望的康復(fù)服務(wù)地點選擇中，家庭和社區(qū)下降到60%左右，愿意接受機構(gòu)上門服務(wù)的占約70%。提示部分老年殘疾人居家康復(fù)可能受個人隱私、對上門服務(wù)康復(fù)人員認(rèn)同度低等因素影響。在期望的服務(wù)方面，只需醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)占28%，同時需要家政服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)的占約60%。提示居家康復(fù)服務(wù)不能單純提供醫(yī)療服務(wù)，綜合類型服務(wù)才是重點。在剔除付費因素影響下，康復(fù)服務(wù)時間期望值分布較為平均；而免費康復(fù)支付方式中，77%以上殘疾人采用政府或保險部門預(yù)先支付費用，個人直接享受服務(wù)，這一選擇明顯簡化了殘疾人支付手續(xù)。見表3。

表3 不同地區(qū)殘疾康復(fù)信息比較

3 討論

2010年全國第六次人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上人口占比已達13.26%，65歲及以上人口占比達8.87%[5]，根據(jù)國際的慣例，我國已進入老齡化社會。受老齡化社會、疾病、意外事故、社會壓力、貧困、殘疾等級評定條件改變等綜合因素影響，我國老年殘疾人口出現(xiàn)明顯上升趨勢。根據(jù)2006年第二次全國殘疾人抽樣數(shù)據(jù)推算，目前全國重度殘疾人有2518萬，60歲重度殘疾人約1340萬，其中廣東省重度殘疾人145.6萬，60歲以上占殘疾人53.24%，有康復(fù)需求的約占70%以上[6-8]。減輕這類人群的家庭負擔(dān)，提高他們的生活質(zhì)量，對于社會的穩(wěn)定和諧有重要作用。

本研究基本信息問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)居家康復(fù)服務(wù)的對象以農(nóng)民、工人和無業(yè)者為主體，這意味著服務(wù)對象群體的整體經(jīng)濟收入低下，可能無法支付殘疾康復(fù)費用。小學(xué)以下文化程度使其難于提高經(jīng)濟收入，也為康復(fù)政策的理解和理性康復(fù)增加了難度。家庭規(guī)模小型化導(dǎo)致缺乏家庭成員陪同，喪偶、離婚或未婚更加劇了這種情況，這對提供上門康復(fù)服務(wù)的時間約定造成了諸多不便，也暗示家庭成員協(xié)同康復(fù)的能力下降。

個人經(jīng)濟信息問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近2/3的康復(fù)服務(wù)對象經(jīng)濟來源主要依靠親屬、社會及其他方面的支持，個人月均收入低于500元者超過70%，養(yǎng)老成本大于個人收入的占62%。這些意味著估計超過6成的康復(fù)服務(wù)對象依靠自身經(jīng)濟狀況無法支付任何殘疾康復(fù)費用。服務(wù)對象的經(jīng)濟能力對“全面實施殘疾老年人居家康復(fù)，人人享有康復(fù)”構(gòu)成巨大的資金籌措困難，單靠政府財政投入無法解決資金問題，必須創(chuàng)新投融資機制，發(fā)揮公共財政資金的撬動作用，動員社會資金，包括民間資本，參與老年殘疾人居家康復(fù)的運營[9-11]。目前市場性融資對低經(jīng)濟效益、高公益性的老年殘疾居家康復(fù)不感興趣，保險基金、銀行貸款、信托基金等資金都追求盈利，對居家康復(fù)要求的低成本融資缺乏內(nèi)在的熱情；而輿論宣傳的保險基金、銀行貸款對于個別保障項目的貸款方便和優(yōu)惠，只是示范，沒有普遍性，項目融資門檻仍然很高，市場融資十分困難。

目前可行性較高的措施只能是在財政公共預(yù)算中，逐步加大對殘疾康復(fù)基本公共服務(wù)領(lǐng)域的資金保障力度，促進基本康復(fù)公共服務(wù)均等化水平；有序地逐步擴大居家康復(fù)供給服務(wù)對象的范圍和類型，避免服務(wù)對象范圍盲目擴張所導(dǎo)致的資金鏈緊張。重點保障貧困重度殘疾老年人居家康復(fù)的實施，逐步開放到中度類型殘疾貧困老年人；重點保障居家康復(fù)效果良好的康復(fù)項目，逐步過渡到康復(fù)困難的項目；重點保障殘疾人口基數(shù)多、經(jīng)濟落后地區(qū)居家康復(fù)的實施，逐步過渡到經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)；完善相應(yīng)的強制基本康復(fù)保險參保機制，通過保險來償付大部分服務(wù)費用，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)，增強老年人個體對殘疾風(fēng)險的抵御能力，從而使得殘疾老年人能夠以較低的自付價格享受居家康復(fù)服務(wù)。同時也通過康復(fù)基金的自身投資增益，解決資金短缺問題；鼓勵社會力量特別是非營利組織，如慈善團體和志愿者組織、家政護工服務(wù)公司、養(yǎng)老康復(fù)機構(gòu)等參與居家康復(fù)服務(wù)，引入不同類型的服務(wù)提供者提高居家康復(fù)供給量，增強市場服務(wù)的多元競爭性，良性地降低服務(wù)價格[12-14]。

殘疾康復(fù)信息問卷調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，肢體殘疾是當(dāng)?shù)貧埪?lián)家居或醫(yī)院康復(fù)服務(wù)的主體，對其他類型的殘疾人居家康復(fù)配額造成一定影響。如何開展其他類型的殘疾康復(fù)，避免社會公益對弱勢群體進行康復(fù)分配的不均導(dǎo)致的社會不良影響，需要各方面協(xié)調(diào)和努力。

除了殘疾外，慢性老年疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等同樣困擾著老年人，伴殘疾之外其他并發(fā)癥或只能部分完成日常生活活動超過6成，這些殘疾和疾病對老年殘疾人日常生活自理能力造成了巨大影響，也對殘疾康復(fù)的預(yù)期效果造成不良影響，加大了醫(yī)療康復(fù)費用的支出。

雖然有醫(yī)療保險的殘疾老年人占總數(shù)的85.5%，但絕大部分為基本醫(yī)療保險，殘疾康復(fù)費用報銷困難，個人負擔(dān)依然十分沉重。本研究數(shù)據(jù)顯示，有慢性并發(fā)病的殘疾老年人基本不進行治療的可能占42.6%(其中可能包含部分殘疾人在調(diào)研過程中出于特殊考慮而隱瞞醫(yī)療狀況)，而疾病醫(yī)療衍生的費用占用殘疾康復(fù)費用也是一個重要的現(xiàn)實問題。殘疾康復(fù)自費支出能力的調(diào)查中，每月支付上限為200元的殘疾人占總數(shù)95%(其中包含很多無法支付任何費用的人群)。綜合上述系列數(shù)據(jù)，表明老年殘疾人普遍存在經(jīng)濟條件差、臨床康復(fù)基線不理想、康復(fù)效果預(yù)期不良、殘疾康復(fù)個人支付能力差，而這些問題的關(guān)鍵所在是如何提高殘疾人自身的經(jīng)濟收入狀況。對于老年殘疾人來說，建立殘疾人津貼制度，按照殘疾等級發(fā)放補貼金是最有效、最直接的提高殘疾人收入的方法，在此基礎(chǔ)上逐步加大醫(yī)療保險報銷的涉及面，提高報銷比例，為殘疾居家康復(fù)奠定良好的經(jīng)濟基礎(chǔ)[15-16]。

對實施居家康復(fù)的執(zhí)行基礎(chǔ)——社區(qū)康復(fù)方面調(diào)查表明，社區(qū)康復(fù)點分布不均衡，服務(wù)輻射人口基數(shù)少，給入戶康復(fù)的實施造成了較大困難，也增加了康復(fù)經(jīng)費的支出。而生活不能自理和半自理的重度殘疾人最需要的是家庭或社區(qū)康復(fù)。如何提供入戶康復(fù)的實施條件，滿足服務(wù)對象對康復(fù)地點要求，也是極其困難的問題，解決問題的根本在于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)點的擴增與康復(fù)服務(wù)人員的增加。

對居家康復(fù)上門服務(wù)的意愿調(diào)查顯示，持不愿意和無所謂態(tài)度的占27.1%。殘疾人首先選擇家庭康復(fù)，其次是醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)，對社區(qū)康復(fù)的認(rèn)同度不高(10.9%)，可見社區(qū)康復(fù)處于尷尬的地位。課題組認(rèn)為，導(dǎo)致不愿意接受上門服務(wù)的因素包含家中無人接待、政策宣傳不到位，服務(wù)對象的隱私、對上門服務(wù)的康復(fù)機構(gòu)不信任等。如何扭轉(zhuǎn)這部分人群對入戶康復(fù)的態(tài)度是居家康復(fù)服務(wù)順利運行的重要基礎(chǔ)。調(diào)整入戶康復(fù)時間、擴大政策宣傳力度和范圍、派出由大型醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)院專科醫(yī)生組成的康復(fù)團隊是變通的方案，但勢必加大本已緊張的康復(fù)費用。

康復(fù)服務(wù)時長的具體要求方面，在免費提供居家康復(fù)情況下，服務(wù)對象期望的康復(fù)時間根據(jù)權(quán)重估算，每月康復(fù)時間值應(yīng)為36 h左右。以目前實行的“廣東省十件民生實事”殘疾人居家康復(fù)工程資助情況(康復(fù)訓(xùn)練90元/h)推算，每年5000元康復(fù)經(jīng)費即使全用于康復(fù)訓(xùn)練也只能支付56 h，殘疾人康復(fù)期望值和免費提供時間差額為376 h，預(yù)計缺口資金達33,840元。按照目前中重度殘疾人基數(shù)，實施全面的免費康復(fù)將對政府財政造成巨大的負擔(dān)，成功解決居家康復(fù)經(jīng)費成為服務(wù)最核心和最難解決的問題。

在康復(fù)期望值方面，達到生活基本自理成為71%的殘疾人期望，這是殘疾人最基本的要求。但從目前醫(yī)學(xué)康復(fù)角度來看，需要居家康復(fù)的殘疾人恰恰是康復(fù)難度最大的患者。本研究中一項殘疾人對康復(fù)滿意度的調(diào)查結(jié)果也表明，大部分殘疾人對目前康復(fù)的狀況并不滿意。如何解決康復(fù)期望值和康復(fù)現(xiàn)實兩者之間的差距，減少由此帶來的相關(guān)問題值得注意。

目前政府提供的居家康復(fù)服務(wù)主要以醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)為主，但殘疾人更多需要包含家政服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的綜合服務(wù)形式[17](本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，綜合服務(wù)需求占60%)。認(rèn)真定位居家康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容，以殘疾人需求為導(dǎo)向，才能更適宜居家康復(fù)的開展。

對于支付模式，政府或保險部門預(yù)先支付費用，個人直接享受服務(wù)這種模式成為大部分殘疾老年人首選，這一模式簡化了報銷過程繁瑣的程序，但對于財政監(jiān)督和財政預(yù)算構(gòu)成了一定的壓力，需要建立規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呢攧?wù)制度加以保障。

綜上所述，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)實施殘疾老年人居家康復(fù)有許多問題需解決，特別是解決經(jīng)濟因素對居家康復(fù)項目順利運行的影響。但從整體來說，在我國實施具有中國特色的殘疾老年人居家康復(fù)，符合社會發(fā)展需要，能為社會穩(wěn)定和諧提供支持。

志謝：本研究得到茂名市衛(wèi)生局局長游衛(wèi)華教授、清遠市中醫(yī)院王評博士、廣西民族醫(yī)藥研究院楊秀靜女士等多位專家與學(xué)者的大力支持與協(xié)助，謹(jǐn)表示衷心感謝！

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Factors Related with Home Rehabilitation for Disabled Older People in Maoming,Guangdong,China

LI Mao-qing,PENG Han-jie, XU Bi-hong,et al.Maoming Center of Rehabilitation for the People with Disability,Maoming 525000,Guangdong,China

ObjectiveTo investigate the factors related with home rehabilitation in disabled older people.Methods350 disabled older persons in line with Maoming home rehabilitation were investigated face to face or with telephone,with self-designed questionnaire.Results andConclusionThe factors affected home rehabilitation included economic capacity,ratio of pension in expense,income,social security system,efficacy of rehabilitation,diffusion of policy.The most significant factors were the economic factors.

elderly people;disability;home rehabilitation;Maoming city

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.024

R49

A

1006-9771(2014)05-0489-06

2013-11-06

2013-12-29)

廣東省殘疾人聯(lián)合會、廣東省殘疾人事業(yè)發(fā)展研究會、茂名市殘疾人聯(lián)合會立項資助。

1.茂名市殘疾人康復(fù)中心，廣東茂名市525000；2.茂名市殘疾人聯(lián)合會，廣東茂名市525000；3.江門市五邑中醫(yī)院，廣東江門市529000；4.佛山市高明區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，廣東佛山市528500。作者簡介：李茂清(1978-)，男，漢族，廣東茂名市人，博士，醫(yī)師，主要從事殘疾人社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)工作。