劉法敬，丁曉坤，胡成棟，曹俊明，申勇

后路減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段胸椎間盤(pán)突出癥的療效①

劉法敬1，丁曉坤2，胡成棟1，曹俊明3，申勇3

目的探討后路椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨融合固定術(shù)治療多節(jié)段胸椎間盤(pán)突癥的臨床療效。方法18例多節(jié)段胸椎間盤(pán)突出癥患者接受后路減壓植骨融合術(shù)治療。根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)脊髓損害評(píng)分及Frankel分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果手術(shù)時(shí)間150～260 min，平均190.6 min；術(shù)中出血量430～1400 ml，平均806.3 ml；3例患者術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)加壓包扎后愈合；1例術(shù)后發(fā)生傷口感染，給予敏感抗生素后傷口逐步愈合。局部Cobb角由術(shù)前的(18.7±4.1)°降低為術(shù)后3個(gè)月的(10.2±3.3)°及末次隨訪時(shí)的(11.3±3.6)°(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分均較術(shù)前均有恢復(fù)(P＜0.05)；末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)：B級(jí)3例，C級(jí)4例，D級(jí)5例，E級(jí)6例。術(shù)后隨訪14～35個(gè)月，隨訪期間無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、移位及脊柱不穩(wěn)發(fā)生。結(jié)論后路椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨融合固定術(shù)是治療多節(jié)段胸椎椎間盤(pán)突出癥的有效術(shù)式，脊髓減壓充分，脊柱穩(wěn)定性可獲得長(zhǎng)久維持。

胸椎；椎間盤(pán)突出癥；后路減壓植骨融合術(shù)

[本文著錄格式] 劉法敬，丁曉坤，胡成棟，等.后路減壓植骨融合術(shù)治療多節(jié)段胸椎間盤(pán)突出癥的療效[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(5):485-488.

胸椎間盤(pán)突出癥(thoracic disk herniation,TDH)與頸/腰椎間盤(pán)突出癥相比發(fā)生率較低，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率僅占整個(gè)脊柱椎間盤(pán)突出總發(fā)病率的0.25%～0.75%[1]。

因胸段脊髓所具有的特殊解剖特點(diǎn)，及胸髓對(duì)手術(shù)耐受性相對(duì)較差，術(shù)中極易出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，甚至發(fā)生醫(yī)源性脊髓損傷。

因此，選擇合適的手術(shù)入路和手術(shù)方式，減少對(duì)脊髓和神經(jīng)根的牽拉刺激，是提高手術(shù)安全性的重要手段[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2011年2月，本院采用后路椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨融合固定術(shù)治療多節(jié)段胸椎間盤(pán)突出癥患者18例。其中男性8例，女性10例；年齡43～70歲，平均56.9歲；病程11～30個(gè)月，平均15.3個(gè)月。三節(jié)段15例，四節(jié)段3例；3例并發(fā)黃韌帶骨化，2例并發(fā)椎間盤(pán)鈣化。

1.2 癥狀與體征

患者起病多隱匿，癥狀逐步加重，14例以下肢麻木、無(wú)力、行走困難為主；7例存在背部疼痛、肋間神經(jīng)痛及胸腹部束帶感；6例伴括約肌功能障礙，小便無(wú)力、便秘等癥狀。術(shù)前Frankel分級(jí)[3]：A級(jí)5例，B級(jí)7例，C級(jí)3例，D級(jí)2例，E級(jí)l例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有患者均常規(guī)行胸椎X線、CT掃描及MRI檢查。CT矢狀位可見(jiàn)病變椎間隙后緣有中等密度影凸向椎管，冠狀位多見(jiàn)椎體后緣有軟組織影凸入椎管；MRI檢查可見(jiàn)低信號(hào)椎間盤(pán)從前方突出，壓迫硬膜囊和脊髓。

1.4 手術(shù)方法

全麻成功后取俯臥位，“C”型臂X線機(jī)定位準(zhǔn)確后，采用后正中切口，分離顯露病變部位棘突、椎板。先于病變間隙上下位椎體置入椎弓根螺釘，再次透視位置滿(mǎn)意后，薄刃磨鉆將椎板磨薄，以椎板鉗“蠶食法”咬除椎板；咬除雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3，從側(cè)方充分顯露突出的椎間盤(pán)組織；腦棉片保護(hù)好脊髓及神經(jīng)根后，從后外側(cè)將突出椎間盤(pán)切除、取出，釘棒連接后加壓固定；將自體骨粒及人工骨植入到橫突間隙，逐層縫合。

術(shù)后24 h內(nèi)靜點(diǎn)抗生素預(yù)防感染，甲基潑尼松龍40 mg強(qiáng)化治療3 d。臥床1周后，戴胸腰支具下床活動(dòng)。

1.5 療效評(píng)定方法

手術(shù)前后采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)脊髓損害評(píng)分[4]，去除手與上肢部分，以軀干感覺(jué)2分，下肢運(yùn)動(dòng)4分、感覺(jué)2分，括約肌功能3分，滿(mǎn)分11分進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)Frankel分級(jí)[3]評(píng)價(jià)癥狀改善情況。局部后凸角的測(cè)量采用Cobb角測(cè)量法，即從病變節(jié)段上一椎體的上終板到病變節(jié)段下一椎體的下終板所構(gòu)成的角度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

18例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重及脊髓損傷。手術(shù)時(shí)間150～260 min，平均190.6 min；術(shù)中出血量430～1400 ml，平均806.3 ml。

JOA評(píng)分術(shù)前(6.1±1.8)，術(shù)后3個(gè)月(8.5±2.2)，末次隨訪時(shí)(8.7±2.1)(F=8.9182,P＜0.001)。臨床改善率平均(53.1±20.5)%；末次隨訪與術(shù)后3個(gè)月時(shí)比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)與術(shù)前比較有非常顯著性差異(Z=-4.439,P＜0.01)。見(jiàn)表1。

局部Cobb角術(shù)前(18.7±4.1)°，術(shù)后3個(gè)月(10.2± 3.3)°，末次隨訪時(shí)(11.3±3.6)°(F=7.1379,P＜0.001)；末次隨訪時(shí)與術(shù)后3個(gè)月比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

隨訪時(shí)間14～35個(gè)月，平均17.5個(gè)月。隨訪期間未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重、內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、斷裂及脊柱不穩(wěn)等情況發(fā)生；椎旁植骨平均融合時(shí)間4.3個(gè)月。

3例患者因周?chē)M織與硬膜粘連發(fā)生腦脊液漏，給予以6-0絲線縫合，人工硬膜覆蓋破損部位，傷口均Ⅰ期。1例糖尿病患者術(shù)后發(fā)生傷口感染，予置管沖洗，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素，感染逐步控制并愈合。

表1 手術(shù)前后患者Frankel分級(jí)比較(n)

1例典型患者影像資料見(jiàn)圖1。

圖1 典型患者影像資料

3 討論

Aderson于1922年首次采用后路全椎板切除減壓髓核摘除的方法來(lái)治療胸椎間盤(pán)突出癥，術(shù)后患者神經(jīng)功能獲得明顯恢復(fù)。但Mixter和Barr于1934年報(bào)道3例全椎板切除術(shù)后患者中，有2例出現(xiàn)截癱。以后有關(guān)單純?nèi)蛋鍦p壓髓核摘除術(shù)療效不滿(mǎn)意且風(fēng)險(xiǎn)大的臨床報(bào)道相繼出現(xiàn)。

查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，我們認(rèn)為，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重或遠(yuǎn)期療效欠佳的主要原因在于：①椎板橫向切除范圍過(guò)小，這樣需要牽拉脊髓和神經(jīng)才能顯露前方突出的椎間盤(pán)，增加了醫(yī)源性脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]；②與頸、腰椎不同，胸椎為生理性后凸，脊髓在張力作用下有前移趨勢(shì)，椎板減壓后脊髓不能向后漂移，故既往只單純切除椎板而不處理突出椎間盤(pán)的做法并不能有效緩解脊髓前方壓迫[2]；③棘突、棘間韌帶及椎板切除后，背部肌肉失去有效附著點(diǎn)，椎間盤(pán)的切除亦也使胸椎中柱的穩(wěn)定性降低[6-7]；對(duì)于多節(jié)段椎間盤(pán)突出患者，若不采用有效的內(nèi)固定，術(shù)后極易出現(xiàn)減壓節(jié)段失穩(wěn)，進(jìn)而影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效。

針對(duì)以上問(wèn)題，在治療多節(jié)段TDH的過(guò)程中，我們對(duì)全椎板減壓髓核摘除術(shù)進(jìn)行適當(dāng)改良。

首先，采用高速超薄磨鉆對(duì)椎板進(jìn)行打磨去薄，僅留內(nèi)層皮質(zhì)后，槍鉗“蠶食法”去除。其次，外側(cè)減壓范圍適當(dāng)擴(kuò)大，將雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3處骨質(zhì)咬除，既為髓核摘除創(chuàng)造操作空間，避免牽拉脊髓和神經(jīng)，同時(shí)又有效保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的支撐及穩(wěn)定作用。再次，減壓節(jié)段椎弓根螺釘?shù)闹萌爰昂笸鈧?cè)植骨可有效維持近遠(yuǎn)期脊柱的穩(wěn)定性，避免減壓節(jié)段失穩(wěn)及局部后凸畸形發(fā)生，鞏固中遠(yuǎn)期手術(shù)療效。

Qi等采用單純后方環(huán)形減壓內(nèi)固定法對(duì)15例單節(jié)段TDH患者進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后神經(jīng)功能獲得明顯恢復(fù)，臨床改善率為52.8%，手術(shù)時(shí)間平均為183.1 min，術(shù)中出血量為1066.7 ml[8]。Wang等所采用的360°環(huán)形減壓“涵洞塌陷”法可使神經(jīng)功能恢復(fù)率提高到58.3%，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量更多，分別為273 min和2538 ml[9]。本研究采用的椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨固定術(shù)，手術(shù)方法較以上術(shù)式更為簡(jiǎn)單，以后外側(cè)植骨來(lái)代替椎間隙植骨，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)將平均出血量控制在806.3 ml，術(shù)后患者神經(jīng)功能亦獲得明顯改善，恢復(fù)率達(dá)到53.1%，末次隨訪時(shí)通過(guò)Frankel分級(jí)比較，脊髓受損癥狀較術(shù)前有顯著改變。這些都顯示出此術(shù)式在治療多節(jié)段TDH所具有的優(yōu)勢(shì)。

TDH患者手術(shù)療效不僅與脊髓減壓效果有關(guān)，更與減壓節(jié)段曲度的恢復(fù)和穩(wěn)定性的維持有密切關(guān)系[6-7]。Kawahara等發(fā)現(xiàn)，手術(shù)節(jié)段的即刻穩(wěn)定對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)起促進(jìn)作用，它可以避免脊柱微動(dòng)對(duì)脊髓產(chǎn)生的反復(fù)刺激；同時(shí)內(nèi)固定物的置入有利于脊柱序列的矯正和植骨的融合，從而有效避免局部后凸畸形發(fā)生[10]。Chen等經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，單純胸椎后路全椎板切除術(shù)后減壓節(jié)段局部Cobb角將增加3～4°[11]。后凸角度的增加勢(shì)必會(huì)增加脊髓張力，影響脊髓向后“漂移”的效果。

本研究中，我們對(duì)脊柱序列進(jìn)行適當(dāng)矯正，術(shù)后局部Cobb角較術(shù)前平均減少8.5°，至末次隨訪時(shí)局部Cobb角僅平均增加1.1°，明顯低于單純?nèi)蛋迩谐南嚓P(guān)數(shù)據(jù)。證明椎板減壓髓核摘除側(cè)后方植骨固定術(shù)在調(diào)節(jié)脊柱曲度和維持穩(wěn)定性上更具優(yōu)勢(shì)。

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Posterior Laminectomy and Lateral Bone Fusion on Multi-segments Thoracic Disk Herniation:18 Cases Report

LIU Fa-jing, DING Xiao-kun,HU Cheng-dong,et al.The Second Department of Orthopedics,Handan Central Hospital,Handan 056001,Hebei,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effects of posterior laminectomy and lateral bone fusion on multi-segments thoracic disk herniation.Methods18 patients with multi-segments thoracic disk herniation accepted the posterior laminectomy and lateral bone fusion.They were followed up with JOA score and Frankel system.ResultsThe mean of operative time was 190.6 min with a mean of blood loss of 806.3 ml.Cerebrospinal fluid leakage happened in 3 patients,and recovered after treatment.Wound infection occurred in 1 case and recovered after applied sensitive antibiotics.The Cobb's angle decreased after surgery(P＜0.05).Compared with the preoperative,the JOA score improved 3 months later and at the last follow-up(P＜0.05).During the follow-up,there was no fixation loosen,displacement and spinal instability happened.ConclusionPatients with multi-segments thoracic disk herniation may benefit full spinal decompression and a stable spinal sagittal alignment from posterior laminectomy and lateral bone fusion.

thoracic vertebra;thoracic disk herniation;posterior decompression

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.023

R681.5

A

1006-9771(2014)05-0485-04

2013-09-28

2013-10-31)

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.122777168)。

1.邯鄲市中心醫(yī)院骨2科，河北邯鄲市056001；2.邯鄲市中醫(yī)院消化科，河北邯鄲市056001；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北石家莊市050051。作者簡(jiǎn)介：劉法敬(1982-)，男，漢族，河北任丘市人，博士，主治醫(yī)師，主要研究方向：脊柱退行性疾病。