肖軍，王洪葉，陳小剛，郭奉潔，王德水，許洪玲，楊爽

缺血后處理對(duì)急性心肌梗死患者血清氧自由基的影響及意義①

肖軍1a，王洪葉1a，陳小剛1a，郭奉潔1b，王德水1a，許洪玲1a，楊爽1a

目的探討缺血后處理對(duì)急性心肌梗死患者血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)影響及臨床意義。方法根據(jù)急診經(jīng)皮介入治療術(shù)(PCI)是否設(shè)置心肌梗死后處理方式，將101例急性ST段抬高型心肌梗死患者分為缺血后處理組(46例)和常規(guī)PCI組(55例)，比較兩組術(shù)后4 h、8 h、12 h、16 h、20 h、24 h、36 h和48 h血清SOD及MDA動(dòng)態(tài)變化，比較兩組PCI后心肌梗死溶栓(TIMI)血流、TIMI心肌灌注分級(jí)(TMPG)、血清肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)酶峰，術(shù)后10 d核素心肌顯像計(jì)分以及30 d內(nèi)心臟事件的發(fā)生率。結(jié)果與常規(guī)PCI組比較，術(shù)后缺血后處理組血清SOD值明顯升高(P＜0.01)，MDA值明顯降低(P＜0.001)；SOD谷值明顯增高(P＜0.01)，MDA峰值顯著降低(P＜0.001)；TIMI血流3級(jí)和TMPG 3級(jí)患者均增多(P＜0.05)；血清CK-MB峰值明顯降低(P＜0.01)；心肌顯像計(jì)分降低(P＜0.05)。術(shù)后30 d內(nèi)缺血后處理組心臟事件發(fā)生率低于常規(guī)PCI組(P＜0.05)。結(jié)論急性ST段抬高型心肌梗死救治中，缺血后處理能升高PCI術(shù)后血清SOD濃度，減少M(fèi)DA產(chǎn)生，改善心肌灌注，減小梗死面積，改善患者預(yù)后。

急性心肌梗死；缺血后處理；超氧化物歧化酶；丙二醛；灌注

[本文著錄格式] 肖軍，王洪葉，陳小剛，等.缺血后處理對(duì)急性心肌梗死患者血清氧自由基的影響及意義[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(5):470-473.

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是臨床最為兇險(xiǎn)、猝死率最高的急癥之一。經(jīng)皮介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是挽救缺血心肌細(xì)胞的最有效方法，但同時(shí)也可導(dǎo)致再灌注損傷[1-2]。缺血后處理是新近提出的一種內(nèi)源性心臟保護(hù)機(jī)制[3-4]，抑制再灌注時(shí)氧自由基的堆積是缺血后處理的主要作用機(jī)制之一[5-6]。超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)是體內(nèi)重要的過(guò)氧化物酶，其活性高低代表組織清除氧自由基的能力[7]。丙二醛(malondialdehyde,MDA)是反映氧自由基產(chǎn)生及引起脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的標(biāo)志性指標(biāo)[8]。本文探討缺血后處理對(duì)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后4～48 h血清SOD及MDA的影響及臨床意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2012年1月～2013年8月因首次急性ST段抬高心肌梗死住院患者101例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)胸痛≥30 min，硝酸脂類(lèi)藥物不能緩解；②至少2個(gè)相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.2 mV或肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1 mV；③急診冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為100%急性閉塞病變；④發(fā)病至行冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張時(shí)間＜12 h；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心源性休克、室間隔穿孔、二尖瓣腱索或乳頭肌斷裂；②陳舊性心肌梗死；③伴感染、全身免疫性疾病、結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全及近期使用抗炎、溶栓等藥物治療。

應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將入選病例隨機(jī)分至缺血后處理組(n=46)與常規(guī)PCI組(n=55)。兩組患者性別、年齡、吸煙及伴隨疾病、心肌梗死分型、梗死前心絞痛、心功能分級(jí)、心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈、多支血管病變、平均支架置入數(shù)、支架長(zhǎng)度和直徑及就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間等方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

急診介入前后用藥參照有關(guān)指南[9]。

1.2 治療方法

采用Innova3100IQ血管造影機(jī)(GE公司)以Judkins法行左右冠狀動(dòng)脈造影，確定梗死相關(guān)動(dòng)脈；多支血管病變者原則上只對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PCI。

常規(guī)PCI組以標(biāo)準(zhǔn)方法行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)；缺血后處理組在常規(guī)PCI組的基礎(chǔ)上，于梗死相關(guān)動(dòng)脈再通后1 min內(nèi)，在病變處應(yīng)用低氣壓充盈和回撤球囊，每次循環(huán)60 s，共循環(huán)4次。

1.3 生化指標(biāo)檢測(cè)

1.3.1 血清肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)PCI術(shù)前和術(shù)后每4 h采用7600型生化儀(日立公司)測(cè)CK-MB(酶法)，至峰值出現(xiàn)。

1.3.2 SOD及MDA 術(shù)前及術(shù)后每4小時(shí)采用雙抗體夾心法酶法(上海百沃科技有限公司)測(cè)血清MDA及SOD至術(shù)后24 h，然后每12小時(shí)取血至術(shù)后48 h。

1.4 心肌灌注分級(jí) 記錄PCI術(shù)后即刻心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流及TIMI心肌灌注分級(jí)(TIMI Myocardial Perfusion Grades, TMPG)。TIMI血流分級(jí)和TMPG參考文獻(xiàn)[10]，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師讀片確定。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.5 核素心肌顯像計(jì)分

術(shù)后10 d左右采用e.Cam型SPECT儀(西門(mén)子公司)進(jìn)行核素心肌顯像檢查。靜脈注射99mTc-甲氧基異丁基異睛，60～90 min內(nèi)行心肌斷層顯像圖像分析，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師背對(duì)背讀片。以4級(jí)計(jì)分法判斷梗死心肌區(qū)域放射性分布：放射性攝取顯像正常或增強(qiáng)為0分，輕度減低(稀疏)為1分，明顯減低(明顯稀疏)為2分，嚴(yán)重減低或缺失為3分。

1.6 臨床心臟事件記錄

記錄術(shù)后30 d內(nèi)充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常(室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯)、非致死性心肌梗死、急性或亞急性血栓形成、再次PCI/冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)和死亡事件的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SOD及MDA

兩組入院即刻血清SOD及MDA水平無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，缺血后處理組血清SOD水平均明顯高于常規(guī)PCI組(P＜0.01)，見(jiàn)表2。MDA值均明顯低于常規(guī)PCI組(P＜0.001)，見(jiàn)表3。缺血后處理組SOD谷值(103.3±25.1)ng/ml，明顯高于常規(guī)PCI組(83.4±33.6)ng/ml(t=3.316,P=0.0013)；MDA峰值(1.75±0.67)mmol/L，明顯低于常規(guī)PCI組(4.45± 1.94)mmol/L(t=-5.026,P=0.000)。

表2 兩組患者SOD比較(ng/ml)

表3 兩組患者M(jìn)DA比較(mmol/L)

2.2 臨床情況

缺血后處理組TIMI血流3級(jí)和TMPG 3級(jí)患者均多于常規(guī)PCI組(P＜0.05)。缺血后處理組血清CK-MB峰值顯著低于常規(guī)PCI組(P＜0.001)，核素心肌顯像計(jì)分低于常規(guī)PCI組(P＜0.05)。術(shù)后30 d內(nèi)，缺血后處理組心臟事件發(fā)生率低于常規(guī)PCI組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。兩組均無(wú)冠狀動(dòng)脈夾層、穿孔、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

表4 兩組患者臨床資料比較(n)

3 討論

心肌再灌注損傷是一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程，表現(xiàn)形式包括：①再灌注可使缺血區(qū)存活心肌和內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生可逆或不可逆的損傷壞死；②盡管恢復(fù)血供，缺血區(qū)發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，冠脈血流貯備減少；③心肌頓抑現(xiàn)象，局部存活心肌收縮功能暫時(shí)性減退甚至消失。研究表明，約50%的心肌梗死面積由這類(lèi)損傷引起，這也為如何控制心肌損傷提供了很重要的研究方向[1-2]。2003年，趙志清等在犬冠狀動(dòng)脈再灌注開(kāi)始時(shí)行短暫(開(kāi)閉各30 s)、重復(fù)(3次)的開(kāi)通及再閉，隨后恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，可減少約44%心肌梗死面積，減少心肌水腫，減少嗜中性粒細(xì)胞的聚集，減少細(xì)胞凋亡和改善內(nèi)皮細(xì)胞，提出缺血后處理的概念[3]。

抑制再灌注時(shí)氧自由基的聚積是缺血后處理的主要作用機(jī)制之一[5-6]。SOD及MDA是反映氧自由基清除和產(chǎn)生的標(biāo)志性指標(biāo)。了解SOD及MDA在缺血后處理后不同時(shí)相的變化及谷峰值，可明確缺血后處理的心肌保護(hù)作用持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度。目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道集中在缺血后處理前后單一時(shí)間點(diǎn)SOD及MDA的變化[5,11]。

本研究顯示，與常規(guī)PCI比較，缺血后處理在再灌注早期(4 h)至晚期(48 h)能持續(xù)升高SOD濃度，抑制再灌注時(shí)氧自由基的堆積，減少M(fèi)DA產(chǎn)生。氧自由基具有很強(qiáng)的氧化性，可使脂質(zhì)膜流動(dòng)性降低，通透性增加；破壞線粒體膜上的離子泵，加劇細(xì)胞內(nèi)離子失調(diào)，使細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+超載；改變呼吸鏈中ATP酶、腺苷轉(zhuǎn)移酶、復(fù)合物Ⅰ及復(fù)合物Ⅲ的結(jié)構(gòu)，使呼吸鏈的活性受損；使蛋白質(zhì)變性膠連，DNA斷裂；促進(jìn)黏附分子的表達(dá)，參與左室重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展[12-14]。MDA作為細(xì)胞內(nèi)最重要的脂質(zhì)過(guò)氧化代謝產(chǎn)物，能促使心肌細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)與核酸脂質(zhì)發(fā)生交聯(lián)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞突變、衰老或死亡及胞膜變性[8]。

本研究顯示，缺血后處理組TIMI血流3級(jí)和TMPG 3級(jí)患者均多于常規(guī)PCI組，提示缺血后處理改善了血管內(nèi)皮功能和心肌微循環(huán)灌注；血清CK-MB峰值及核素心肌顯像計(jì)分低于常規(guī)PCI組，表明缺血后處理能減少心肌細(xì)胞壞死，改善心肌微循環(huán)灌注，限制心肌梗死范圍。心肌梗死范圍是ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的決定因素[15]。本研究表明，在AMI患者及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)血管后，應(yīng)用缺血后處理能改善患者預(yù)后。

隨著PCI的廣泛開(kāi)展，人們對(duì)再灌注損傷倍加關(guān)注。本研究從AMI患者術(shù)后48 h內(nèi)系列時(shí)間節(jié)點(diǎn)觀察血清SOD及MDA變化，分析缺血后處理的效應(yīng)。缺血后處理在AMI臨床救治中應(yīng)受到重視。

[1]Piper HM,Garcia-Dorado D.Reducing the impact of myocardial ischaemia/reperfusion injury[J].Cardiovasc Res,2012,94 (2):165-167.

[2]Stein AB,Tang XL,Guo Y,et al.Delayed adaptation of the heart to stress:late preconditioning[J].Stroke,2004,35(11 suppl 1):2676-2679.

[3]Zhao ZQ,Corvera JS,Halkos ME,et al.Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion comparison with ischemic preconditioning[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2003,285(2):H579-H588.

[4]Wei Y,Ruan L,Zhou G,et al.Local ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention:a meta-analysis[J].Cardiology,2012,123(4):225-233.

[5]Zhang L,Ma J,Liu H.Protective effect of ischemic postconditioning against ischemia reperfusion-induced myocardium oxidative injury in IR rats[J].Molecules,2012,17(4):3805-3817.

[6]徐元林,王偉.心臟缺血預(yù)處理與后處理的臨床應(yīng)用[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,31(9):1328-1331.

[7]Ye N,Liu S,Lin Y,et al.Protective effects of intraperitoneal injection of TAT-SOD against focal cerebral ischemia/reperfusion injury in rats[J].Life Sci,2011,89(23):868-874.

[8]Amir S,Hartvigsen K,Gonen A,et al.Peptide mimotopes of malondialdehyde epitopes for clinical applications in cardiovascular disease[J].J Lipid Res,2012,53(7):1316-1326.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[10]Gibson CM,Cannon CP,Murphy SA,et al.Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J].Circulation,2000,101(2): 125-130.

[11]孫海梅,郭濤,唐睿珠,等.缺血后處理對(duì)豬急性心肌梗死后的抗氧化作用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(4):13-15.

[12]Heusch G,Boengler K,Schula R.Cardioprotection:nitric oxide,protein kinases and mitochondria[J].Circulation,2008, 118(19):1915-1919.

[13]Tsutsui H,Ide T,Hayashidani S,et al.Greater susceptibility of failing cardiac myocytes to oxygen free radical-mediated injury[J].Cardiovasc Res,2001,49(1):103-109.

[14]Chen CH,Chien MY,Liang YC,et al.An in vitro hyperbaric oxygen system for evaluation of free radical damage and protection by catechins on hemorheological parameters[J].Clin Hemorheol Microcirc,2011,48(4):211-221.

[15]肖軍,唐發(fā)寬,王洪葉,等.心脈隆注射液對(duì)急性心肌梗死范圍的影響及其臨床意義[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,6(1): 31-32.

Effect of Ischemic Postconditioning on Serum Superoxide Dismutase and Malondialdehyde in Acute Myocardial Infarction

XIAO Jun,WANG Hong-ye,CHEN Xiao-gang,et al.Department of Cardiology,309th Hospital of Chinese PLA,Beijing 100091,China

ObjectiveTo explore the effect of ischemic postconditioning on serum superoxide dismutase(SOD)and malondialdehyde (MDA)in acute myocardial infarction(AMI)and clinical significance.Methods101 AMI patients accepted emergency percutaneous coronary intervention(PCI)were divided into postconditioning group(n=46)and control group(n=55)according to the treatment they accepted. The concentration of serum SOD and MDA were observed 4,8,12,16,20,24,36,and 48 h after PCI,as well as the grade of Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)and TIMI Myocardial Perfusion Grades(TMPG),serum creatine kinase-MB(CK-MB)peak value,scoring of nuclide distribution 10 d after PCI,and frequence of cardiac events within 30 d after PCI.ResultsCompared with the control group,serum SOD increased(P＜0.01)and MDAdecreased(P＜0.001)respectively 2,4,8,12,16,20,24,36 and 48 h after the PCI,especially the valley of SOD and peak of MDA value in the postconditioning group;while the patient with TIMI flow of grade 3 and TMPG of grade 3 increased(P＜0.05),the peak of serum CK-MB decreased(P＜0.01),and the score of nuclide distribution decreased(P＜0.05).After the operation for 30 days,the frequence of cardiac events was less in the postconditioning group than in the control group(P＜0.05).ConclusionIschemic postconditioning can reduce the peroxidation after PCI,to increase myocardial perfusion,reduce infarct area,and improve prognosis in acute ST-segment elevated myocardial infarction.

acute myocardial infarction;ischemic postconditioning;superoxide dismutase;malondialdehyde;perfusion

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.05.019

R541.4

A

1006-9771(2014)05-0470-04

2013-09-24

2013-10-30)

北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.7122178)。

1.解放軍第309醫(yī)院，a.心內(nèi)科；b.檢驗(yàn)科，北京市100091。作者簡(jiǎn)介：肖軍(1971-)，男，江西萍鄉(xiāng)市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：心血管重癥診療、介入治療以及心肌保護(hù)。