馬鴻杰 李康康 顏林鈞

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

血必凈注射液聯(lián)合CRRT治療感染性休克早期的優(yōu)化方案研究*

馬鴻杰1李康康2顏林鈞2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

目的探索血必凈注射液聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療感染性休克早期的優(yōu)化診療方案。方法將感染性休克患者48例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組24例在基礎(chǔ)復(fù)蘇治療的同時(shí)采用CRRT，治療組24例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另予血必凈注射液。觀測(cè)兩組患者治療24 h、48 h、72 h后APACHEⅡ評(píng)分、尿量、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血乳酸及全身炎癥反應(yīng)綜合征指標(biāo)的變化。結(jié)果兩組治療后各指標(biāo)都有明顯改善，以治療組改善為優(yōu)（均P＜0.05）。結(jié)論血必凈注射液聯(lián)合CRRT的診療方案能夠明顯改善感染性休克早期病情，提高生存率。

感染性休克 連續(xù)性腎臟替代療法 血必凈注射液 炎癥反應(yīng)綜合征

感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，其發(fā)病率和病死率均很高，且不斷攀升［1］。感染性休克早期釋放的細(xì)胞因子具有促炎癥反應(yīng)作用，表現(xiàn)為高炎癥反應(yīng)狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)6 h內(nèi)早期治療可以使感染性休克的病死率降低16.9％［2］。早期監(jiān)測(cè)感染、扭轉(zhuǎn)休克、降低病死率、優(yōu)化中西醫(yī)結(jié)合治療方案已成為研究熱點(diǎn)。筆者通過觀察血必凈注射液聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療感染性休克的臨床療效，探索中西醫(yī)結(jié)合在急危重病中的優(yōu)化治療方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2004年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）聯(lián)席會(huì)議規(guī)定感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死，并發(fā)嚴(yán)重瓣膜反流者；合并腦梗死或腦出血者；24 h內(nèi)急診手術(shù)者；惡性腫瘤晚期者；搶救無效于24 h內(nèi)死亡者；放棄治療者和小于18周歲者。

1.2 臨床資料 入選48例患者均為2010年9月至2013年8月在我院綜合ICU、腎內(nèi)科等科室收治的感染性休克患者，隨機(jī)分為兩組。治療組24例，男性15例，女性9例；平均年齡（48.60±4.30）歲；對(duì)照組24例，男性14例，女性10例；平均年齡（49.20±5.70）歲。治療組重癥泌尿系感染12例，重癥肺感染6例，彌漫性腹膜炎3例，重癥膽囊炎2例，急性重癥胰腺炎1例。對(duì)照組重癥泌尿系感染11例，重癥肺感染7例，彌漫性腹膜炎2例，重癥膽囊炎2例，急性重癥胰腺炎2例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者按 “拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)（SSC）”所制定的重癥感染和感染性休克治療指南（2008）［4］進(jìn)行復(fù)蘇治療，包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物、廣譜抗生素以及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物應(yīng)用，營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、維持水/電解質(zhì)酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組采用CRRT（血液凈化機(jī)、血液凈化器和體外循環(huán)血液通路的型號(hào)分別為美國Aquarius、美國HF-1200和美國ACCUA）。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另予血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20040033，10 mL/支）50 mL加入0.9氯化鈉注射液100 mL靜滴，每12小時(shí)1次，連用72 h。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 觀察治療前及治療后24 h、48 h、72 h患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、急性生理和慢性健康Ⅱ評(píng)分（APACHEⅡ）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血乳酸及尿量的變化情況。記錄兩組治療前及治療72 h后全身炎癥反應(yīng)綜合征指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、體溫（T）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）的變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南/傳染病學(xué)分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年）制定療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后感染性休克患者收縮壓＞90 mmHg，脈壓差＞30 mmHg，尿量＞30 mL/h，意識(shí)恢復(fù)正常，周圍微循環(huán)灌注情況得到改善，在48 h內(nèi)病情穩(wěn)定。有效：收縮壓、脈壓差均達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，尿量增加，患者意識(shí)恢復(fù)清醒，但需要間斷應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素來維持血壓，在72 h內(nèi)病情穩(wěn)定。無效：患者收縮壓＜90 mmHg，脈壓差＜30 mmHg，患者尿量、意識(shí)及一般情未能達(dá)到有效改善甚至惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組之間均數(shù)比較采用單因素方差分析，頻數(shù)分布組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、PaO2/FiO2、CRP、PCT、血乳酸及尿量比較 見表1。在治療24 h、48 h、72 h后，兩組的APACHEⅡ評(píng)分、CRP、PCT、乳酸明顯降低，與治療前及兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氧合指數(shù)、尿量明顯增高，治療組的改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、PaO2/FiO2、CRP、PCT、血乳酸及尿量的比較（±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分、PaO2/FiO2、CRP、PCT、血乳酸及尿量的比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別 APACHEⅡ（分） PaO2/FiO2CRP（mg/L）PCT（μg/L）乳酸（mmol/L）尿量（mL/24h）治療組 治療前 36±8 184±43.5 188.44±40.28 25.70±6.81 5.05±1.95 16.28±5.79（n＝24）治療后24h 30±6*△ 256±50.2*△ 51.60±5.10*△ 7.15±3.56**△4.80±2.09*△ 56.44±43.12*△治療后48h 24±5*△ 290±47.5*△ 26.80±2.30**△ 4.00±5.22**△3.83±1.88*△ 420.67±30.88**△治療后72h 17±2*△ 360±48.3**△ 23.80±13.5**△ 1.20±0.23**△3.08±1.94*△1050.48±40.17**△對(duì)照組 治療前 37±8 189±59.2 179.32±37.46 23.10±7.90 5.70±1.31 15.85±5.39（n＝24）治療后24h 33±5* 199±41.5 65.05±9.21*15.80±5.30* 5.45±1.29 43.19±17.98*治療后48h 27±6* 260±44.5* 48.56±8.90** 6.20±3.61**4.55±1.50* 390.26±20.55**治療后72h 20±3* 298±51.7* 26.40±5.10** 2.10±0.70**3.55±0.98* 810.62±50.73**

2.2 兩組患者治療前后WBC、T、HR、RR的比較 見表2。 治療72 h后，兩組各指標(biāo)均下降，治療組下降幅度大于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后WBC、T、HR、RR比較（±s）

表2 兩組治療前后WBC、T、HR、RR比較（±s）

組別治療組 治療前（n＝24）治療后WBC（10×109/L） T（℃） HR（次/min） RR（次/min）16.92±8.11 38.48±1.45 109.93±12.24 21.20±2.24 10.17±5.03*△ 36.93±0.75*△100.33±11.93*△17.53±2.07*△對(duì)照組 治療后 13.29±5.61 38.21±1.25 104.50±10.03 21.69±3.22（n＝24）治療前 10.75±4.62* 37.51±0.78* 99.19±12.93* 18.63±2.03*

3 討論

感染性休克是指病原微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血液循環(huán)，激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，并作用于機(jī)體各個(gè)器官及系統(tǒng)，造成組織、細(xì)胞破壞，代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭，導(dǎo)致以休克為突出表現(xiàn)的危重綜合征［5］。感染性休克的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，感染灶中的病原微生物及其釋放的各種內(nèi)毒素和外毒素活化補(bǔ)體，刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等釋放、TNF-α、IL-1、IL-6、PGs、氧自由基和溶酶體酶等多種炎癥介質(zhì)，使毛細(xì)血管壁通透性增加，大量血漿外滲，有效循環(huán)血量大量減少；使靜脈擴(kuò)張，心臟代償功能受限制，有效循環(huán)血量的不足；進(jìn)一步加重組織低灌注，使組織缺血、缺氧，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征［6］。

感染性休克的的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是微循環(huán)障礙和組織細(xì)胞缺血缺氧，因此改善組織灌注、糾正組織缺氧是治療的關(guān)鍵。研究表明，氧合指數(shù)對(duì)感染性休克的早期復(fù)蘇治療有重要的指導(dǎo)價(jià)值。當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前，往往已經(jīng)存在組織低灌注和缺氧，而血乳酸動(dòng)態(tài)變化可以較敏感地監(jiān)測(cè)休克早期組織灌注和氧輸送不足的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，治療組治療后氧合指數(shù)明顯增高，血乳酸呈遞減趨勢(shì)，其效果優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，在常規(guī)復(fù)蘇治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液治療感染性休克患者，能更大程度地提升感染性休克患者的氧合指數(shù)，降低乳酸，增加氧利用率，從而提高感染性休克患者的生存率。

感染性休克患者的CRP和PCT水平在感染性休克的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其變化趨勢(shì)能準(zhǔn)確、敏感地反應(yīng)病情發(fā)展及臨床療效，且檢查方便快捷。CRP具有極高的敏感性，PCT具有較高診斷的特異度，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)監(jiān)測(cè)感染性休克患者的病情比白細(xì)胞總數(shù)及其他炎性指標(biāo)更敏感。本研究顯示，血必凈注射液聯(lián)合CRRT治療感染性休克能夠明顯降低CRP和PCT水平，有效保護(hù)多臟器功能，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收及受損的組織器官得到修復(fù)，從而改善感染性休克的預(yù)后。

血必凈注射液是我國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)奠基人王今達(dá)教授在古方血府逐瘀湯基礎(chǔ)上研制出的靜脈制劑，具有清熱解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效，主要有效成分包括紅花黃色素、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛等。血必凈注射液能拮抗TNF-α、內(nèi)毒素及IL-1、IL-6的釋放，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)單核細(xì)胞人類Ⅱ細(xì)胞抗原（HLA-DR）表達(dá)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，清除氧自由基，改善組織灌注及微循環(huán)，從而能夠控制全身炎癥反應(yīng)，對(duì)全身各組織器官起到保護(hù)作用［7］。連續(xù)性腎臟替代療法可有效地清除感染性休克患者血中的IL-1β、IL-8、C3和C5補(bǔ)體碎片等，改善組織供氧，改善微循環(huán)，增加實(shí)質(zhì)細(xì)胞的攝氧能力，持續(xù)穩(wěn)定的調(diào)水/電解質(zhì)及酸堿平衡，為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件。血必凈注射液聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法對(duì)感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)、組織的灌注及氧合有較好的改善作用，部分患者在感染性休克早期得到控制，從而阻斷器官功能障礙綜合征的發(fā)生，提高存活率，這與國外學(xué)者的結(jié)果較一致［8-9］。

綜上所述，血必凈注射液聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法可以降低內(nèi)毒素水平，抑制早期炎癥細(xì)胞因子釋放，減輕過度炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體各臟器功能的損害，同時(shí)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善微循環(huán)和組織灌注，降低感染性休克患者的死亡率，為急危重癥的搶救治療開辟了新的診療方案。

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The optim ization study of Xuebijing Injection and CRRT treatment of Septic shock in early

MA Hong-jie，LI Kang-kang，Yan Lin-jun.First Teaching Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China

Objective：To explore the diagnosis and treatment plan of Xuebijing Injection combined CRRT treatment of Septic shock in early.M ethod：The 48 patients with septic shock were randomly divided into 2 groups. Control group（24 cases）were treated with CRRT besides the recovery treatment，while Treatment group（24 cases）were treated with Xuebijing Injection on the basis of control group.Both groups after 24 h，48 h，72 h APACHEⅡ，Urine output，CRP，PCT and PaO2/FiO2，Lactic acid and the change of the SIRS indicators were Observed.Results：The index of both groups were improved significantly，while the treatment group did more significantly（all P＜0.05）.Conclusion：Xuebijing Injection combined CRRT can obviously improve septic shock in early disease，improve the survival rate，which shows the advantages of Chinese medicine treatment of critically ill patients.

Septic shock；Continuous renal replacement therapy；Xuebijing Injection

R631+.4

B

1004-745X（2014）04-0582-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.007

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（30772808）

2013-11-03）