侯新蕊 陳典璇

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

真武湯加減治療冠心病慢性心力衰竭臨床研究*

侯新蕊 陳典璇

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

目的觀察真武湯辨證加減治療冠心病慢性心力衰竭（CHF）的療效。方法將106例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各53例，對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯辨證加減治療，2個(gè)療程后對(duì)比治療結(jié)果。結(jié)果觀察組總有效率92.45％，優(yōu)于對(duì)照組的73.58％，治療后兩組中醫(yī)證候評(píng)分、N端腦鈉肽原血清水平均較治療前降低，左室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離均較治療前提高，觀察組均較對(duì)照組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論真武湯加減治療冠心病CHF可促進(jìn)患者病情緩解，抑制心室重構(gòu)，改善心肺功能狀態(tài)，提高臨床療效。

冠心病 慢性心力衰竭 真武湯

慢性心力衰竭（CHF）為多數(shù)冠心病患者的最終歸宿，是冠心病患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一，多漸進(jìn)性進(jìn)展，直至失代償而導(dǎo)致患者死亡［1］。真武湯有溫陽(yáng)利水之效，其所主治少陰陽(yáng)虛水泛諸癥，與CHF臨床表現(xiàn)極為相似［2］。本研究觀察以其為基礎(chǔ)辨證加減在冠心病CHF治療中的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》［3］中關(guān)于CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有明確冠心病病史且與CHF有明顯相關(guān)性；心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級(jí)；近期（1個(gè)月內(nèi)）未進(jìn)行系統(tǒng)抗心衰治療；簽署知情同意書。

1.2 臨床資料 選取本院2010年11月至2013年11月期間門診部及住院部收治的106例患者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各53例。觀察組中男性28例，女性25例；年齡51～84歲，平均（68.70±8.30）歲；冠心病病程3～19年，平均（7.10±2.90）年；CHF病程1～11年，平均（3.60±1.90）年。對(duì)照組中男性32例，女性21例；年齡53～85歲，平均（69.70±8.50）歲；冠心病病程4～18年，平均 （6.90±2.80）年；CHF病程1～9年，平均（3.30±1.70）年。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》［3］相關(guān)治療措施給予常規(guī)抗心衰對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予真武湯加減：制附子9 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，炙甘草12 g，牛膝12 g，桃仁12 g，紅花9 g；氣虛甚者加人參12 g，黃芪45 g，麥冬12 g；伴痰濁者加薤白12 g，制半夏9 g，瓜蔞12 g；氣滯甚者加柴胡15 g，陳皮12 g，枳殼12 g；伴寒凝者加桂枝12 g，薤白12 g，細(xì)辛9 g；伴陰虛者加麥冬15 g，酸棗仁15 g，玄參12 g。每日1劑，水煎100 mL，早晚分服。兩組均連續(xù)治療4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前、后抽取晨起空腹肘靜脈血以酶聯(lián)免疫法測(cè)定N端腦鈉肽原（NT-proBNP）血清水平，行心臟彩超測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），行 6 min步行試驗(yàn)記錄步行距離，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］對(duì)患者中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，包括心悸、氣短、胸悶、喘息、乏力、浮腫、盜汗、自汗、咳嗽、咳痰、尿少、畏寒、煩躁、腹脹等14項(xiàng)，每項(xiàng)分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)量度，分別計(jì)為0、1、2、3分，總分42分，分?jǐn)?shù)越低，心力衰竭證候越輕。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］制定。顯效為心力衰竭證候明顯減輕，積分減少≥70％，心功能分級(jí)（NYHA）評(píng)定為Ⅰ級(jí)或較前提高2級(jí)或以上。有效為心力衰竭證候有所減輕，積分減少≥30％，心功能分級(jí)（NYHA）較前提高1級(jí)。無(wú)效為未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)但病情未惡化。加重為心力衰竭證候較前惡化或死亡。顯效、有效之和為總有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較 見表1。結(jié)果示觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組CHF患者綜合療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療組治療前中醫(yī)證候評(píng)分為（22.17±6.46）分，治療后為（5.53±3.26）分；對(duì)照組治療前中醫(yī)證候評(píng)分（21.69±6.30）分，治療后為（9.28±5.36）分，治療后兩組中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯降低，觀察組治療前后差值明顯大于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組NT-proBNP血清水平、LVEF、6 min步行距離比較 見表2。兩組治療后NT-proBNP血清水平均較治療前降低（P＜0.05），LVEF、6 min步行距離均較治療前提高（P＜0.05），觀察組均較對(duì)照組改善更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組CHF患者NT-proBNP血清水平、LVEF、6 min步行距離比較（±s）

表2 兩組CHF患者NT-proBNP血清水平、LVEF、6 min步行距離比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別NT-proBNP（pg/mL） LVEF（％）6 min步行距離（m）治療組 治療前 251.69±89.57（n＝53） 治療后 451.48±98.76*△對(duì)照組 治療前 234.74±83.49 2907.72±597.59 37.46±4.07 321.48±137.75*△ 54.08±5.41*△2716.51±546.86 37.63±4.19（n＝53） 治療后 393.17±97.61*919.46±153.72* 47.81±5.34*

3 討論

冠心病為常見的心血管疾病，其繼發(fā)的長(zhǎng)期、慢性、持續(xù)性心肌損傷、心肌能量異常代謝等病理改變可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)、功能改變，降低心室泵血和充盈能力，心臟射血量不能滿足機(jī)體所需而形成CHF［5］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心室重構(gòu)是冠心病CHF發(fā)生、進(jìn)展的基本病理機(jī)制，而此與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）、神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活有密切關(guān)系，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以β受體阻滯劑、RASS抑制劑聯(lián)合強(qiáng)心、利尿等藥物作為冠心病CHF常規(guī)治療方案［6］。研究發(fā)現(xiàn)，雖然抗心衰治療方案不斷進(jìn)展，但對(duì)于難治性心衰或重度心衰患者，即使臨床癥狀有所控制，但病情仍漸進(jìn)性進(jìn)展，常規(guī)治療方案難以改善患者生存狀況［7］。

冠心病類屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“胸痹”等范疇，病位在心，心病日久，陽(yáng)氣不振，難以充養(yǎng)血脈，臟腑功能失調(diào)，腎陽(yáng)虛衰難以蒸騰水液，肺氣虛耗則無(wú)力行水，脾運(yùn)失健則水濕不運(yùn)，均可致水飲內(nèi)停、氣血瘀滯，瘀水互結(jié)而成“喘證”、“水腫”［8］，即為西醫(yī)之CHF。正如《素問·痹論》所言“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，其發(fā)病以心腎陽(yáng)虛為本，治療應(yīng)以溫陽(yáng)利水為基而進(jìn)行辨證加減。真武湯源自《傷寒論》，其方以附子辛熱溫陽(yáng)為君，峻補(bǔ)腎陽(yáng)、行水化飲；白術(shù)健脾補(bǔ)氣、茯苓暖脾滲濕為臣，健脾培土制水飲，開州都通達(dá)水液；芍藥養(yǎng)血斂陰為佐，一者陰中求陽(yáng)以求生化，二者引陽(yáng)入陰以防溫燥傷陰；炙甘草溫陽(yáng)和中兼為佐使，溫心陽(yáng)兼制附子之毒，諸藥合用，可收溫陽(yáng)化水之效。研究表明，真武湯加味改善CHF患者臨床癥狀可能與其調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能有關(guān)［9］；其對(duì)心肌肥厚的抑制作用與塞來昔布類似，具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用［10］，并對(duì)CHF模型大鼠心肌細(xì)胞凋亡有明顯抑制作用［11］。筆者以真武湯為基溫陽(yáng)利水，加牛膝通利血脈，加桃仁、紅花活血通絡(luò)逐瘀血，諸藥合用，可標(biāo)本兼顧，療效更佳。觀察顯示，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后中醫(yī)證候積分改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示真武湯加減可促進(jìn)冠心病CHF患者病情緩解，提高臨床療效。

NT-proBNP為近年來新興的心力衰竭實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，其應(yīng)用方便、快捷，且生理波動(dòng)小，對(duì)心力衰竭近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有良好預(yù)測(cè)作用［12］。LVEF是指左心室每次搏動(dòng)血液輸出量與其舒張末期容積量的百分比，其與左心室收縮功能呈正相關(guān)，為常用的心功能影像學(xué)判斷指標(biāo)［13］。6 min步行試驗(yàn)通過患者6 min內(nèi)在平直路面上的步行距離客觀評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)耐力，可評(píng)估患者心肺功能狀態(tài)［14］。本觀察顯示，觀察組治療后NT-proBNP血清水平、LVEF、6min步行距離均較對(duì)照組改善更為明顯，提示真武湯加減可抑制冠心病CHF患者心室重構(gòu)，改善心肺功能狀態(tài)。

總之，真武湯加減治療冠心病CHF可促進(jìn)患者病情緩解，抑制心室重構(gòu)，改善心肺功能狀態(tài)，提高臨床療效，值得進(jìn)一步研究。

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Clinical Observation of Zhenwu Decoction Treating Chronic Heart Failure of Coronary Heart Disease

HOU Xin-rui，CHEN Dian-xuan.Cardiology General Hospital of PLA，Beijing 100853，China

Objective：To observe the clinical application effect of Zhenwu Decoction treating chronic heart failure of coronary heart disease.M ethods：106 patients with chronic heart failure of coronary heart disease were randomly divided into control group and observation group with 53 cases in each group.Control group was given conventional treatment while observation group on the basis of that was added Zhenwu Decoction.After 2 courses of treatment，the results were compared.Results：Observation group has the total efficiency of 92.45％，higher than 73.58％of control group after treatment.TCM symptoms scores and N terminal brain natriuretic peptide levels in serum were lower than those before treatment in both groups.Left ventricular ejection fraction and 6 min walking distance increased than those before treatment.Observation group improved more significantly than control group and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Zhenwu Decoction treating CHD of CHF can contribute to patients in remission，inhibit left ventricular remodeling，improve heart and lung function，and improve clinical efficacy.

Zhenwu Decoction；Coronary heart disease；Chronic heart failure

R541.4

B

1004-745X（2014）04-0579-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.006

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2009BA186B04）

2013-11-02）