丁洪，何應(yīng)英，陳彥

(1.重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，重慶 411020；2.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 400052)

·論著·

髖關(guān)節(jié)置換后應(yīng)用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓的療效及安全性分析

丁洪1，何應(yīng)英2，陳彥1

(1.重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，重慶 411020；2.重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 400052)

目的觀察利伐沙班預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換后深靜脈血栓的療效及安全性。方法選取120例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用信封法隨機(jī)分為低分子肝素組與利伐沙班組各60例，手術(shù)前后及用藥后采用彩色多普勒檢查，評估雙下肢深靜脈血栓(DVT)形成情況，仔細(xì)記錄引流量。用藥期間密切監(jiān)測患者肝腎功能及血、尿常規(guī)，觀察患者有無出血，并定期監(jiān)測凝血指標(biāo)。結(jié)果低分子肝素組6例(10.00%)發(fā)生DVT，利伐沙班組5例(8.33%)發(fā)生DVT，兩組患者DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。利伐沙班術(shù)后引流量為(95.8±6.1)ml，低分子肝素組引流量為(94.5±6.5)ml，兩組患者引流量差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后的活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及血小板(PLT)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且兩組患者均無肺栓塞及出血不良反應(yīng)。結(jié)論利伐沙班在預(yù)防全髖置換后下肢深靜脈血栓的療效與安全性方面與低分子肝素作用相當(dāng)，但是其用藥方便，避免低分子肝素皮下注射引起的血腫，患者依從性更好。

利伐沙班；低分子肝素；髖關(guān)節(jié)置換；下肢深靜脈血栓；安全性

下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)后一種常見的并發(fā)癥，DVT的形成不僅會造成患者患肢腫脹，還會影響患肢功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者還會致殘，而且血栓脫落可致肺栓塞，嚴(yán)重可引引起死亡[1]。近年來，隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國臨床上的普及，DVT形成也日益嚴(yán)重。目前，我國多采用皮下注射低分子肝素預(yù)防DVT，預(yù)防效果好，不良反應(yīng)低，但用藥不便或用藥后產(chǎn)生疼痛限制了低分子肝素的應(yīng)用。利伐沙班是一種口服的Xa因子直接抑制劑，應(yīng)用方便。本文旨在觀察利伐沙班用于預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT形成的效果，并與低分子肝素進(jìn)行對照組研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我科于2003年1月至2013年1月期間收治的120例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中男性78例，女性42例；年齡35～72歲，平均(56.5±18.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)術(shù)前彩色多普勒檢查顯示雙下肢無血栓；(3)患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)置換前彩色多普勒檢查顯示雙下肢血栓形成；(2)有出血危險(xiǎn)性或活動性出血；(3)有血栓形成史；(4)對本組研究中使用的低分子肝素及利伐沙班耐受性差[2]。將120例患者采用信封法隨機(jī)分為低分子肝素組與利伐沙班組各60例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換材料為北京春立正達(dá)醫(yī)療器械股份有限公司產(chǎn)品，手術(shù)由同一組醫(yī)師進(jìn)行，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。低分子肝素組在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后(傷口縫合)6～8 h第1次給藥，采用5 000 IU低分子肝素皮下注射，此后每次5 000 IU，q 12 h[3]。利伐沙班組第1次給藥時間同低分子肝素組，給予10 mg口服，以后每次10 mg，qd。兩組用藥周期均為2周。

1.3 觀察指標(biāo)(1)DVT評估在患者手術(shù)日及術(shù)后13～15 d時采用彩色多普勒檢查評估患者雙下肢的DVT形成情況。彩色多普勒DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈管腔不能壓閉；②管腔內(nèi)無回聲或低回聲；③靜脈段無血流或少量血液信號；④脈沖多普勒顯示頻譜不隨呼吸變化。(2)安全性評估：治療前治療期間及治療后均進(jìn)行血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查，嚴(yán)密觀察患者有無嚴(yán)重出血(致死性出血、腹膜后及顱內(nèi)等重要器官出血、血紅蛋白降至20 mg/L等)和非嚴(yán)重出血(大傷口血腫形成，引流量增加等)[4]。同時，對兩組患者各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后DVT形成情況及術(shù)后引流量比較低分子肝素組6例發(fā)生DVT，發(fā)生率為10.00%，采用5 000 IU低分子肝素皮下注射后栓塞消失。利伐沙班組5例發(fā)生DVT，發(fā)生率為8.33%，均為不完全血栓，無明顯臨床癥狀，兩組患者DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.10，P＞0.05)。低分子肝素組術(shù)后引流量為(94.5±6.5)ml，利伐沙班組為(95.8±6.1)ml，兩組患者術(shù)后引流量比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.55，P＞0.05)。

2.2 兩組患者安全性比較兩組患者活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)及血小板(PLT)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組患者均無肺栓塞及出血不良反應(yīng)，見表1。

表1 兩組患者的安全性比較(±s，例)

表1 兩組患者的安全性比較(±s，例)

3 討論

文獻(xiàn)研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生DVT的機(jī)率為40%～50%，而90%的肺栓塞都源于DVT栓子的脫落，致死性肺栓塞的發(fā)生率為1.9%[5]。流行病學(xué)與預(yù)防研究結(jié)果顯示，中國人群DVT的發(fā)生率與西方人相似，并無顯著差別。因此，無論是國內(nèi)還是國外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率均較高，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[6]。

有效預(yù)防DVT的發(fā)生是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要措施，也是降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要手段。有學(xué)者研究表明，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行DVT預(yù)防治療者發(fā)生DVT的概率為11.8%，而未進(jìn)行有效預(yù)防者DVT發(fā)生率為30.8%[7]，由此可見，采取有效的預(yù)防措施對DVT的預(yù)后具有重大意義。提高手術(shù)技巧、術(shù)后早期功能鍛煉、術(shù)后使用足底靜脈泵等均可有效降低術(shù)后DVT的發(fā)生。目前抗凝藥物的使用是防治DVT公認(rèn)的有效方法，抗凝藥物主要包括華法林、低分子肝素、凝血因子Xa抑制劑等[8]。華法林會受到多種因素干擾，且抗凝作用起效慢，治療窗窄，應(yīng)用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測INT(國際化標(biāo)準(zhǔn)比值)，研究表明，華法林相對于低分子肝素，其嚴(yán)重出現(xiàn)率明顯較高。低分子肝素對凝血酶及其他凝血因子的拮抗作用較小，且能選擇性抗凝血因子。目前，有研究顯示低分子肝素可使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生率降低70%，而且不增加出血不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。近年來，低分子肝素廣應(yīng)用于臨床上各種抗凝治療。但是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)仍然持續(xù)存在，因此，抗凝治療在有必要時需延長至28～35 d，而長時間使用低分子肝素可引起出血，尤其對于腎功能不良的患者，這種出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而且低分子肝素的另外一個不足之處在于其為針劑，在應(yīng)用時需要采用皮下注射的方式給藥，不僅有一定創(chuàng)傷，且疼痛感十分明顯，注射部位易發(fā)生皮下血腫。利伐沙班是一種選擇性凝血因子Xa抑制藥，可抑制Xa，中斷凝轎瀑布內(nèi)源性與外源性途徑，從而抑制血栓形成。魏鵬等[10]通過動物模型試驗(yàn)表明利伐沙班、氯吡格雷、依諾肝素鈉等抗凝藥物在不增加出血傾向的前提下能預(yù)防損傷小動脈吻合口的血栓形成，氯吡格雷相對利伐沙班、依諾肝素抗凝效果較差，其中利伐沙班僅須每日1次口服給藥，使用方便，依從性、耐受性更好，可作為顯微外科抗凝用藥的理想選擇。利伐沙班能有效預(yù)防和治療血栓形成，提高其存活率，而且利伐沙班對APTT和PT等凝血指標(biāo)影響小，在臨床應(yīng)用時，不需對這些特殊的指標(biāo)時行監(jiān)測。

本組研究結(jié)果顯示，利伐沙班與低分子肝素組術(shù)后DVT形成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重大出血，且兩組患者傷口引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，利伐沙班用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT的預(yù)防，可得到與低分子肝素類似的臨床效果，但是其用藥更方便，患者依從性更好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Efficacy and safety of applying rivaroxaban to prevent deep venous thrombosis in patients underwent hip arthroplasty.

DING Hong1,HE Ying-ying2,CHEN Yan1.1.Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Northern New District of Chongqing,Chongqing 411020,CHINA;2.The Second People's Hospital of Jiulongpo District of Chongqing,Chongqing 400052,CHINA

ObjectiveTo explore the efficiency and safety of applying rivaroxaban to prevent deep venous thrombosis in patients underwent hip arthroplasty.MethodsOne hundred and twenty cases of patients underwent hip arthroplasty were randomly divided into two groups,research group(60 cases treated with rivaroxaban)and control group(60 cases treated with LMWH).Color doppler examination was carried out to evaluate the formation of DVT in both lower limbs before and after the surgery and after the medication.The volume of drainage was also recorded.The hepatic and renal function,blood routine and urine routine were detected during the medication.Besides,bleeding of patients was observed and coagulation indicators were detected regularly.ResultsIn LMWH group,there were 6 cases of DVT(10.00%),while in rivaroxaban group there were 5 cases of DVT(8.33%).There was no significant difference in the incidence of DVT between the two groups(P＞0.05).The postoperative volume of drainage in rivaroxaban group was (95.8±6.1)ml,while in LMWH group it was(94.5±6.5)ml.Moreover,there was no significant difference in the volume of drainage,APTT,PT and PLT between the two groups(P＞0.05).No adverse events,such as bleeding or pulmonary embolism,were found in both groups.ConclusionRivaroxaban had the same efficacy and safety in the prevention of deep vein thrombosis in patients after total hip arthroplasty as low molecular weight heparin.Furthermore,it can avoid hematoma caused by subcutaneous injection of low molecular weight heparin and is easier to be used with better compliance.

Rivaroxaban;Low molecular weight heparin;Hip arthroplasty;Deep vein thrombosis;Security

R687.4

A

1003—6350（2014）13—1916—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0743

2013-12-25)

何應(yīng)英。E-mail：dddwghhhksd@126.com