刁天華，周富道，張敬標(biāo)

(利辛縣人民醫(yī)院骨科，安徽利辛 236700)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎弓根椎體植骨治療腰椎骨折22例

刁天華，周富道，張敬標(biāo)

(利辛縣人民醫(yī)院骨科，安徽利辛 236700)

目的觀(guān)察經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎弓根椎體植骨治療腰椎骨折的臨床效果。方法選取43例腰椎骨折患者并采用信封法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組21例采用單純椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，觀(guān)察組22例在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合傷椎椎弓根椎體植骨傷椎植骨，觀(guān)察兩組患者的手術(shù)情況、住院時(shí)間，同時(shí)隨訪(fǎng)兩組患者1年，觀(guān)察兩組患者治療前后椎體前緣高度、后凸Cobb角及Worter指數(shù)的變化。結(jié)果兩組患者的手術(shù)情況及住院時(shí)間、術(shù)前椎體前緣高度、后凸Cobb角及Worter指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但1年后隨訪(fǎng)時(shí)，觀(guān)察組椎體前緣高度明顯高于對(duì)照組，后凸Cobb角及Worter指數(shù)均明顯低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎椎弓根椎體植骨治療腰椎骨折不僅具有微創(chuàng)安全的特點(diǎn)，而且可提高傷椎椎體生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少術(shù)后椎體高度的丟失。

腰椎骨折；椎弓根螺釘內(nèi)固定；植骨

腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上多采用后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療，大大減少了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)對(duì)脊柱旁組織的損傷[1]。但臨床實(shí)踐表明，該術(shù)式在恢復(fù)椎體高度、糾正后突畸形及早期穩(wěn)定性等方面的療效并不顯著，而且由于傷椎復(fù)位后椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)未同時(shí)恢復(fù)，形成的“蛋殼樣”椎體缺乏結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)強(qiáng)度，不易骨性愈合，使得術(shù)后后期易發(fā)生內(nèi)固定疲勞或內(nèi)固定松動(dòng)斷裂[2]。我科近年來(lái)對(duì)22例腰椎骨折患者采用椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨治療，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我科2009年1月至2012年年1月收治的43例腰椎骨折患者，其中男性35例，女性8例；年齡35～68歲，平均(58.6±18.5)歲；致傷原因：交通事故傷25例、高處墜落傷15例、重物砸傷3例；均為單節(jié)段骨折，其中T1128例，T1215例；AO分類(lèi)：A型15例，B型20例，C型8例；入院就診時(shí)間為受傷后12 h～2 d。所有患者術(shù)前CT掃描顯示傷傷椎弓根至少有一側(cè)相對(duì)完整，椎管同無(wú)骨塊，Cobb角≤40°，伴或不伴有脊髓損傷。將43例患者采用信封法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組21例采用單純椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，觀(guān)察組22例采用椎弓根螺釘結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨治療，兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折類(lèi)型等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組采用單純椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。觀(guān)察組采用椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨治療，具體手術(shù)方法如下：采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，胸前及雙髂部墊軟枕使腹部懸空。以傷椎為中心，做一后正中切口，常規(guī)顯露骨折椎體及相鄰椎體各一段棘突及關(guān)節(jié)突。各置一椎弓根螺釘于傷椎上下節(jié)段，對(duì)于有神經(jīng)壓迫癥狀需減壓者常規(guī)后側(cè)入路行椎板開(kāi)窗減壓或雙側(cè)半椎板開(kāi)窗減壓無(wú)需減壓患者用骶棘肌間隙入路[3]。先置入一枚椎弓根螺釘于一側(cè)的傷椎，將連續(xù)棒預(yù)彎后行撐開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定。傷椎另一側(cè)用椎弓根螺釘擴(kuò)大，復(fù)位壓縮下陷的上軟骨終板。沿傷椎椎弓根插入植骨漏斗，取人工骨、自體骨(髂后上嵴)、減壓者用咬除骨進(jìn)行傷椎椎體內(nèi)植骨[4]，邊植骨邊撤出漏斗。術(shù)畢，采用連接桿固定，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)觀(guān)察兩組患者手術(shù)情況、住院時(shí)間，同時(shí)隨訪(fǎng)兩組患者1年，觀(guān)察兩組患者治療前后椎體前緣高度、后凸Cobb角及Worter指數(shù)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較兩組患者手術(shù)均較成功，無(wú)一例死亡；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較()

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較()

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2.2 兩組患者的隨訪(fǎng)情況比較兩組患者治療前椎體前緣高度、后凸Cobb角及Worter指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但1年后隨訪(fǎng)時(shí)，觀(guān)察組椎體前緣高度明顯高于對(duì)照組，后凸Cobb角及Worter指數(shù)均明顯低于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者隨訪(fǎng)情況比較()

表2 兩組患者隨訪(fǎng)情況比較()

3 討論

腰椎骨折或爆裂性骨折導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)患者采用手術(shù)治療，可恢復(fù)椎體高度、序列及曲度，解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)椎管有效容積，重建脊柱的穩(wěn)定性[5]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于腰椎骨折的治療日益受到脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注。經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而言創(chuàng)傷小，可明顯減輕對(duì)脊柱旁軟骨質(zhì)的損傷，最大限度的減少對(duì)脊柱后柱的損傷，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后早期可下床活動(dòng)。而且有學(xué)者通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬進(jìn)行結(jié)構(gòu)力學(xué)分析結(jié)果表明，在傷椎加用應(yīng)力螺釘固定后可明顯減少上、下位螺釘所后的彎短，可顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，降低負(fù)荷，分散釘桿連接的應(yīng)力，從而使穩(wěn)定性大大的增加[6]。而且將椎弓根螺釘置入傷椎時(shí)，向前的推動(dòng)作用利于傷椎間接的復(fù)位，從而對(duì)后凸畸形的改善也具有重大意義。

張文捷等[7]認(rèn)為經(jīng)皮附加傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)傷椎畸形矯正程度與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，是治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的較好選擇。王洪偉等[8]認(rèn)為在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，附加傷椎內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可靠、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)傷椎畸形的矯正和內(nèi)固定效果與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)。隨著近年來(lái)對(duì)椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)研究的不斷深入與完善，研究發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘內(nèi)固定雖然能達(dá)到良好的術(shù)中復(fù)位效果，但不能代替手術(shù)重建前柱的穩(wěn)定性。椎弓根螺釘?shù)娜S軸向復(fù)位可使腰椎骨折患者傷椎外形得以恢復(fù)[9]，但破裂的終板、骨小梁、突入椎體中部的髓核不能同時(shí)復(fù)位，在椎體復(fù)位后可使椎體出現(xiàn)蛋殼樣變，只有通過(guò)纖維骨織填充成骨，而不易通過(guò)血腫機(jī)化及軟骨化骨等機(jī)制成骨，椎體內(nèi)容隙不會(huì)發(fā)生骨愈合，從而使得后期傷椎矯正度丟失[10]。有學(xué)者對(duì)30例胸腰椎骨折患者的相關(guān)研究也證實(shí)，在對(duì)患者采用椎弓根螺釘內(nèi)固定治療后，術(shù)后傷椎高度、椎間隙高度及Cobb角均得到明顯恢復(fù)，在隨訪(fǎng)期間上述三項(xiàng)指標(biāo)又均有明顯丟失。

本組研究中觀(guān)察組患者采用椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎弓根椎體植骨治療，可提高傷椎生物力學(xué)穩(wěn)定性，避免蛋殼效應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)也增加固定節(jié)段承受的最大載荷和剛度，防止術(shù)后中后期斷釘、斷棒及內(nèi)固定松動(dòng)現(xiàn)象的發(fā)生。本組研究中我們采用的植骨漏斗在傷椎復(fù)位后根據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位情況明確壓縮部位，選擇腔隙區(qū)，將自體松質(zhì)骨搗成顆粒，沿不同方向?qū)⒆泽w植骨填塞空隙區(qū)。從本組研究結(jié)果可以看出，觀(guān)察組患者治療后椎體前后緣高度恢復(fù)及Cobb角均較對(duì)照組改善更為顯著，椎骨矢狀徑占位(Worter指數(shù))也明顯低于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎弓根椎體植骨治療腰椎骨折不僅可在短期恢復(fù)傷椎的高度，糾正后凸畸形，而且可以有效防止術(shù)后中后期傷椎高度及Cobb角的丟失，近遠(yuǎn)期效果顯著，同時(shí)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，因此，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Pedicle screw fixation combined with pedicle bone graft in treating 22 cases of vertebral fracture.

DIAO Tian-hua,ZHOU Fu-dao,ZHANG Jing-biao.
Department of Orthopedics,People's Hospital of Lixin County,Lixin 236700,Anhui,CHINA

>ObjectiveTo explore the clinical effect of percutaneous pedicle fixation and bone grafting in treating vertebral fracture.Methods43 cases of vertebral fracture patients were randomly divided into control group and observation group by using envelopes.21 cases in control group were treated with pedicle screw fixation alone, while 22 cases in observation group were treated with pedicle screw fixation combined with bone graft.The operation status and hospital stay were observed.All the patients were followed up for 1 year to observe the changes of anterior vertebrate height,kyphosis Cobb angle and Worter vertebral index before and after treatment.ResultsThere were no significant differences between the two groups in operation status,hospital stay,anterior vertebrate height,kyphosis Cobb angle and Worter vertebral index(P＞0.05),but after 1-year follow-up,the anterior vertebral height in observa-tion group was significantly higher than that in control group,the kyphosis Cobb angle and Worter index were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).ConclusionThe minimally invasive treatment of vertebral fracture with pedicle screw fixation combined with pedicle graft is not only safe,but also improve the biomechanical stability of vertebral body and reduce the loss of vertebral height.

Vertebral fractures;Pedicle screw fixation;Graft

R683.2

A

1003—6350（2014）12—1818—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0705

2013-09-26)

刁天華。E-mail：diaojoiwfeds@163.com