柳長(zhǎng)青，劉樹軍，林 萍

（1.吉林省消防總隊(duì)醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130061；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130041）

老年及老年前期腎淀粉樣變性病臨床及病理特點(diǎn)

柳長(zhǎng)青1，劉樹軍2＊，林 萍2

（1.吉林省消防總隊(duì)醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130061；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130041）

淀粉樣變性是一種全身性疾病，是一組由不同種類的淀粉樣物質(zhì)在細(xì)胞外沉積導(dǎo)致器官功能障礙的疾?。?］。淀粉樣物質(zhì)沉積于腎臟而引起的腎臟病變稱為腎淀粉樣變性病。以前認(rèn)為腎淀粉樣變性病少見，但隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)及組織病理學(xué)的不斷發(fā)展，人們對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不斷提高，尤其老年及老年前期腎臟疾病中并非少見。腎穿刺獲取腎組織做一系列相應(yīng)的染色并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床資料才能對(duì)本病確診，以往經(jīng)常出現(xiàn)漏診及誤診。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 我科自2007年9月－2010年9月間共做腎穿刺活檢1548例，其中老年及老年前期腎臟疾病患者臨床類型為腎病綜合征的76例，這76例患者：24h尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白＜30 g／L，符合腎病綜合征的的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，通過腎穿刺明確診斷為腎淀粉樣變性病9例。

1.2 方法 應(yīng)用美國(guó)BARD公司生產(chǎn)的自動(dòng)活檢槍，彩超定位于腎下極，取腎組織兩條，分別做光鏡，免疫熒光，必要時(shí)做電鏡檢查。同時(shí)查閱病歷收集9例腎淀粉樣變性病患者的實(shí)驗(yàn)室、臨床及病理資料。

1.3 病理學(xué)檢查 病理診斷為腎淀粉樣變性病的9例患者腎穿刺時(shí)穿出的腎組織分三部分，分別做光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。光鏡檢查：分別做HE、PAS、PAM、MASSON染色，石蠟包埋，切片厚為1μm－2μm，腎小球需≥10個(gè)；剛果紅染色和高錳酸鉀－堿性剛果紅染色時(shí)，切片厚為5μm－6μm。免疫熒光：用切片厚3μm的冰凍切片，用直接法做山羊抗人的IgA、IgM、IgG、C3、C1q、C4、Fib 7種。血清淀粉A蛋白（SAA）和免疫球蛋白κ、λ輕鏈用間接法染色。電鏡檢查：根據(jù)臨床需要，電鏡標(biāo)本送北京大學(xué)第一醫(yī)院電鏡室檢查。

2 結(jié)果

2.1 基本資料分析 9例腎穿刺診斷為腎淀粉樣變性病患者，占同期腎穿刺總數(shù)的0.58%（9／1548），占同期老年及老年前期腎臟疾病患者臨床類型為腎病綜合征穿刺總數(shù)的11.84%（9／76）。其中男7例，女2例，男∶女＝3.5∶1，年齡區(qū)間是（56－74）歲，平均年齡（62.3±4.6）歲，病程4周至31個(gè)月。

2.2 臨床特點(diǎn) ①腎臟表現(xiàn)：9例患者均表現(xiàn)為典型的腎病綜合征（24h尿蛋白定量＞3.5g，血清白蛋白＜30g／L），水腫明顯伴腹水，血尿不明顯，腎功能都正常。②循環(huán)系統(tǒng)癥狀：血壓均偏低，其中1例心影增大并伴有心包積液。③消化系統(tǒng)癥狀：γ－GT、AKP升高2例，脾腫大2例，肝腫大1例，腹水1例。④血液系統(tǒng)癥狀：9例患者只有2例檢測(cè)出血／尿免疫球蛋白κ、λ輕鏈，其中1例在血中檢出，而另1例在尿中檢出。9例中7例行骨髓穿刺，其中有2例骨髓漿細(xì)胞增生活躍，1例診斷為多發(fā)性骨髓瘤。⑤呼吸系統(tǒng)癥狀：胸膜增厚1例，胸水1例。⑥多系統(tǒng)受累情況：2個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受累3例，占（33.33%），3個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受累2例（22.22%），3個(gè)以上系統(tǒng)同時(shí)受累1例（11.11%），6例（66.66%）2個(gè)以上系統(tǒng)同時(shí)受累。

2.3 病理改變 ①光鏡檢查：9例均有系膜基質(zhì)增寬、系膜區(qū)結(jié)節(jié)性硬化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)及系膜區(qū)增寬，3例小管空泡變性，7例間質(zhì)纖維化；②剛果紅染色及高錳酸鉀－堿性剛果紅染色：9例剛果紅染色均陽(yáng)性，而且3例小動(dòng)脈壁有磚紅色淀粉樣蛋白沉積，動(dòng)脈血管沉積有2例，腎小管沉積1例（見圖1）。9例經(jīng)高錳酸鉀－堿性剛果紅染色只有1例為陽(yáng)性，其余8例都是陰性。③免疫熒光：常規(guī)檢查除1例C3、C4不亮，1例C4、C1q不亮，其余均滿堂亮。SAA和免疫球蛋白κ、λ輕鏈檢查SAA熒光只有1例亮，κ、λ輕鏈熒光其余8例都亮。

2.4 腎淀粉樣變性病分型 高錳酸鉀－堿性剛果紅染色陰性（高錳酸鉀氧化后剛果紅染色仍為陽(yáng)性）的8例為AL型腎淀粉樣變性病，另1例高錳酸鉀－堿性剛果紅染色陽(yáng)性（高錳酸鉀氧化后剛果紅染色為陰性）的為AA型腎淀粉樣變性病；8例κ、λ輕鏈熒光都亮的是AL型腎淀粉樣變性病，1例SAA熒光亮的是AA型腎淀粉樣變性病。

圖1 A腎小球系膜區(qū)磚紅色淀粉樣蛋白沉積（剛果紅染色，×400）；B小動(dòng)脈壁磚紅色淀粉樣蛋白沉積（剛果紅染色，×400）；C動(dòng)脈血管磚紅色淀粉樣蛋白沉積（剛果紅染色，×200）；D腎小管磚紅色淀粉樣蛋白沉積（剛果紅染色，×200）

3 討論

淀粉樣變性是一組由淀粉樣蛋白在組織內(nèi)沉積引起的疾病。淀粉樣蛋白累及腎臟稱為腎淀粉樣變性病。據(jù)報(bào)道［3］，腎淀粉樣變性病發(fā)病率約占同期腎活檢總數(shù)的0.21%－1.0%；另?yè)?jù)報(bào)道［4］，腎淀粉樣變性病占全部腎活檢患者的0.5%－1.0%；還有報(bào)道［5］，腎淀粉樣變性病發(fā)病率約占老年及老年前期腎病綜合征的9.1%－15%。本組病例顯示，9例腎淀粉樣變性病，占同期腎穿刺總數(shù)的0.58%，占同期老年及老年前期腎臟疾病患者臨床類型為腎病綜合征穿刺總數(shù)的11.84%。

腎淀粉樣變性病一般以中老年患者多見，主要臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，以蛋白尿?yàn)橹?，血尿不突出，容易發(fā)生多系統(tǒng)受累［6，7］。本文研究可見，9例患者年齡均在56歲至74歲之間，2個(gè)系統(tǒng)以上同時(shí)受累占66.66%（6／9）。結(jié)合報(bào)道［8］可以有以下提示：當(dāng)臨床上遇到臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、肝脾腫大、多器官系統(tǒng)受累、血尿不突出、血壓不升高、激素治療效果差的病歷時(shí)首先應(yīng)考慮是淀粉樣變性病。此時(shí)應(yīng)該做腎穿刺活檢病理以明確診斷以防漏診及誤診。

目前我國(guó)仍將剛果紅染色及高錳酸鉀－堿性剛果紅染色做為腎淀粉樣變性病的診斷及分型的重要手段。剛果紅染色是診斷淀粉樣變的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，HE染色可見系膜基質(zhì)增寬、腎小球系膜區(qū)淀粉樣物質(zhì)呈塊狀沉積。剛果紅染色后可見淀粉樣物質(zhì)呈磚紅色沉積于系膜區(qū)、腎小球基底膜、腎間質(zhì)、小動(dòng)脈、動(dòng)脈血管以及腎小管。本研究9例剛果紅染色均陽(yáng)性，而且3例小動(dòng)脈壁均有磚紅色淀粉樣蛋白沉積，動(dòng)脈血管沉積有2例，腎小管沉積1例（見圖1）。本組常規(guī)熒光檢測(cè)幾乎呈滿堂亮（除1例C3、C4不亮，1例C4、C1q不亮外），據(jù)報(bào)道［8］，熒光檢測(cè)IgA、IgM、IgG、C3、C1q、C4、Fib可呈非特異性陽(yáng)性。本組病例中，2例檢測(cè)出血／尿免疫球蛋白κ、λ輕鏈，其中1例在血中檢出，1例在尿中檢出。而在腎組織中8例檢出κ、λ輕鏈，1例檢出SAA，有報(bào)道［3］，尿液、血液、腎組織中檢出κ、λ輕鏈的機(jī)會(huì)并不同步。

腎淀粉樣變性病的分型有助于尋求病因以指導(dǎo)治療［8］，一般分AL型腎淀粉樣變性病和AA型腎淀粉樣變性病兩種，由κ、λ輕鏈成分所致的為AL型，由SAA成分所致的為AA型；剛果紅染色陽(yáng)性而高錳酸鉀－堿性剛果紅染色陰性為AL型腎淀粉樣變性病，剛果紅染色陽(yáng)性而高錳酸鉀－堿性剛果紅染色仍陽(yáng)性為AA型腎淀粉樣變性病。AL型腎淀粉樣變性病一般為原發(fā)性腎淀粉樣變性病，還有多發(fā)性骨髓瘤及漿細(xì)胞病等合并的淀粉樣變。AA型腎淀粉樣變性病為一般為繼發(fā)性腎淀粉樣變性病，多繼發(fā)于自身免疫性疾病、慢性感染及腫瘤等。本組9例病歷中8例為AL型腎淀粉樣變性病，其中1例為多發(fā)性骨髓瘤合并淀粉樣變，1例為AA型腎淀粉樣變性病。

特別需要提出的是：AA蛋白免疫組化染色對(duì)診斷AA型腎淀粉樣變性病有非常高的特異度及靈敏度，電鏡檢查在診斷腎淀粉樣變性病尤其是早期腎淀粉樣變中具有非常重要的價(jià)值［10］，但由于現(xiàn)在條件有限有待以后研究。

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2013－06－07）

1007－4287（2014）07－1180－03

＊通訊作者