(中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院靜脈藥物配液中心，福建 泉州 362000)

2010年4月，國(guó)家衛(wèi)生部頒布了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，其中首要的一點(diǎn)就是藥師應(yīng)對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核，這給藥師發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)特長(zhǎng)參與靜脈藥物治療提供了一個(gè)全新平臺(tái)[1]。但隨著新藥的不斷研發(fā)上市，藥物之間的配伍越來(lái)越復(fù)雜，加之藥品說(shuō)明書又滯后于臨床發(fā)展，更增加了臨床醫(yī)囑審核的難度。我院于2010年8月全面開(kāi)展靜脈醫(yī)囑配置，靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)藥師對(duì)靜脈滴注醫(yī)囑進(jìn)行審核，但臨床醫(yī)生對(duì)藥師審核醫(yī)囑的認(rèn)可度較低，同時(shí)藥師因自身水平受限，審核醫(yī)囑力不從心。配液工作開(kāi)始近2年，我院不合理醫(yī)囑比例仍然較高。為此，2012年6月起，我院PIVAS采取措施對(duì)臨床靜脈醫(yī)囑不合理問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。為考察干預(yù)方法的有效性，筆者對(duì)臨床用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析，總結(jié)存在的問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

統(tǒng)計(jì)2012年1月至10月我院PIVAS審方藥師審核的366309條靜脈輸液醫(yī)囑，登記不合理醫(yī)囑1566條，經(jīng)過(guò)藥師干預(yù)后修改的不合理醫(yī)囑1 089條；分別提取2012年3月及9月所有不合理醫(yī)囑，按配伍禁忌、溶劑選擇不當(dāng)、用法不當(dāng)?shù)冗M(jìn)行歸類分析；對(duì)2012年1月至10月的醫(yī)囑修改率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出干預(yù)前后的平均修改率。按照《處方管理辦法》中的有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》[2]和《新編藥物學(xué)》(第17版)[3]等相關(guān)規(guī)定、藥品說(shuō)明書及合理用藥軟件系統(tǒng)，對(duì)審方藥師登記的不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類和統(tǒng)計(jì)。運(yùn)用公式計(jì)算不合理所占比例及醫(yī)囑修改單，不合理占比(%)=不合理醫(yī)囑數(shù)/審核醫(yī)囑數(shù)×100%；醫(yī)囑修改率(%)=醫(yī)囑修改數(shù)/不合理醫(yī)囑數(shù)×100%。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表2。PIVAS出臺(tái)干預(yù)措施后，臨床醫(yī)生開(kāi)始警惕不合理醫(yī)囑的危害，認(rèn)可了藥師審核醫(yī)囑的必要性，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行積極的修改，醫(yī)囑平均修改率由干預(yù)前的58.68%，提高到了干預(yù)后87.99%。

表1 2012年1月至10月干預(yù)前后不合理醫(yī)囑情況

表2 2012年3月至9月不合理醫(yī)囑類型分布情況

2.2 干預(yù)措施分析

2.2.1完善內(nèi)部

做足審方準(zhǔn)備:為了方便審核醫(yī)囑，對(duì)我院所有靜脈輸注藥物的說(shuō)明書分系統(tǒng)收集起來(lái)，提取每張說(shuō)明書中藥物的用法用量和注意事項(xiàng)，供審方藥師隨時(shí)查閱，效果很好。同時(shí)，為了更好地開(kāi)展醫(yī)囑審核工作，提高藥師處方審核的能力和把關(guān)意識(shí)，審方藥師需要不斷地加強(qiáng)培訓(xùn)和職業(yè)教育，調(diào)整藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷更新知識(shí)，了解有關(guān)藥物應(yīng)用的最新進(jìn)展，提供藥物新信息[4]，為臨床合理、安全用藥服務(wù)。

善用溝通技巧:掌握良好的溝通技巧能為藥師審方工作帶來(lái)諸多方便。發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行溝通，聽(tīng)取對(duì)方意見(jiàn)，提出自己的觀點(diǎn)，取得對(duì)方的理解與支持，實(shí)現(xiàn)知識(shí)互補(bǔ)，共同提高合理用藥水平[5]。如果出現(xiàn)不可調(diào)和的分歧意見(jiàn)，審方藥師仍然應(yīng)當(dāng)保持禮貌，馬上請(qǐng)示上級(jí)主管藥師與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通[6]。

發(fā)布藥學(xué)訊息:積極開(kāi)展臨床合理用藥的宣傳工作。收集現(xiàn)有的藥品說(shuō)明書編寫成《處方集》，供醫(yī)生用藥參考；每季度出版1期藥訊，不定期地發(fā)放一些簡(jiǎn)訊，為醫(yī)生提供藥物安全信息、合理用藥信息及醫(yī)囑干預(yù)中出現(xiàn)的典型案例分析等[7]；醫(yī)囑審核藥師定期對(duì)不合理靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行匯總，寫成分析報(bào)告，刊登在醫(yī)院藥訊上，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的用藥宣傳，以減少用藥錯(cuò)誤；定期舉辦合理用藥學(xué)習(xí)講座，由臨床藥師為患者、醫(yī)生和護(hù)士提供藥物信息及合理用藥咨詢。

培訓(xùn)臨床藥師:組建一支高素質(zhì)的臨床藥師小組，科室制定詳細(xì)的臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)小組成員進(jìn)行分科，分專業(yè)下臨床重點(diǎn)培養(yǎng)[8]。臨床藥師參與科室查房，參與科室用藥分析，逐步開(kāi)展臨床會(huì)診工作，如有不合理醫(yī)囑可當(dāng)場(chǎng)與臨床醫(yī)生溝通，根據(jù)患者病情治療的需要，提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh，切實(shí)融入到臨床治療一線當(dāng)中，真正發(fā)揮臨床藥師的作用。

2.2.2聯(lián)合臨床

聯(lián)合臨床科室對(duì)新入職醫(yī)生進(jìn)行合理用藥再培訓(xùn)。藥物品種繁多，新藥、特藥層出不窮，臨床醫(yī)生用藥經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)新藥信息了解不夠[9]，個(gè)別醫(yī)生只注重藥物適應(yīng)證，而忽略了藥物藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、藥物相互作用等方面知識(shí)[10]。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解新藥品、新知識(shí)、新技術(shù)，以準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床實(shí)踐。定期組織藥師與醫(yī)生聯(lián)合學(xué)習(xí)、交流，不斷拓寬合理用藥的知識(shí)面，不僅保障好臨床用藥，還能為臨床用藥把好關(guān)，使安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)呐R床用藥工作做好。

2.2.3行政干預(yù)

擁有健全完善的制度并強(qiáng)化落實(shí)，才能保障合理用藥的推行[11]。我院藥學(xué)科聯(lián)合醫(yī)務(wù)處成立了“臨床合理用藥監(jiān)督小組”，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》等要求，建立健全臨床用藥管理制度并配套建立監(jiān)督措施。每月定期對(duì)全院不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析，對(duì)拒不更改的醫(yī)囑進(jìn)行討論，累計(jì)三次不合理使用藥品的科室人員，醫(yī)務(wù)處予以通報(bào)批評(píng)，累計(jì)五次以上醫(yī)務(wù)處予以限制處方權(quán)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的法律法規(guī)和職業(yè)道德教育，強(qiáng)化社會(huì)責(zé)任感和正確的利益觀，

2.2.4軟件支持

加強(qiáng)臨床用藥自動(dòng)化信息服務(wù)。目前藥品信息量非常大，單憑記憶難以掌握[10]，合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PASS)是一種根據(jù)臨床合理用藥的基本特點(diǎn)和要求開(kāi)發(fā)的計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑審查和醫(yī)藥信息查詢，幫助醫(yī)生、藥師等臨床專業(yè)人員在用藥過(guò)程中即時(shí)、有效地掌握醫(yī)藥知識(shí)，從而達(dá)到合理用藥的目的。PASS系統(tǒng)嵌入醫(yī)生工作站，在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在醫(yī)囑未提交前即提示監(jiān)測(cè)信息，指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行及時(shí)修改，可避免大量的不合理用藥現(xiàn)象，從而大大降低不合理用藥的比例，減少藥源性疾病發(fā)生，促進(jìn)合理用藥[12]。

2.2.5規(guī)范說(shuō)明

現(xiàn)行中西藥說(shuō)明書中都存在用法、用量不詳細(xì)，藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)、不良反應(yīng)等缺乏研究資料的情況，藥品說(shuō)明書滯后于臨床發(fā)展是必然的。加之有些藥品說(shuō)明書很不規(guī)范，表述含糊，缺少藥品配置的注意事項(xiàng)、藥物間的配伍禁忌等內(nèi)容，無(wú)疑都增加了藥師審核醫(yī)囑的難度。國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加快藥品說(shuō)明書的規(guī)范化進(jìn)程，充實(shí)完善缺失項(xiàng)目，統(tǒng)一藥品說(shuō)明書中的內(nèi)容，使之能準(zhǔn)確、全面地為臨床用藥提供可靠指導(dǎo)[11]。

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)囑審核工作是一個(gè)不斷完善并形成新的合理用藥規(guī)范的實(shí)踐，PIVAS通過(guò)對(duì)醫(yī)囑審核的干預(yù)，避免了不合理用藥，減少了藥害事件的發(fā)生，為患者安全、合理用藥又增加了一道保障，真正體現(xiàn)了以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)理念，拓展了藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵[1]。我院PIVAS對(duì)臨床醫(yī)囑的干預(yù)措施有效地減少了不合理用藥現(xiàn)象的產(chǎn)生，得到了各科室的認(rèn)可和支持，醫(yī)囑的開(kāi)具也逐漸規(guī)范，但是PIVAS在我院開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，仍有個(gè)別醫(yī)囑無(wú)法與臨床應(yīng)用取得共識(shí)，提高合理用藥水平任重道遠(yuǎn)。

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