溫志剛，李 晶

（廣東省茂名市茂南區(qū)新坡衛(wèi)生院，廣東 茂名 525011）

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的退行性骨關(guān)節(jié)病，以中老年發(fā)病最常見，多見于女性[1]。有研究報道，透明質(zhì)酸在骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展中能對關(guān)節(jié)軟骨起到保護(hù)作用[2]。筆者通過透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合功能訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2012年7月在我科就診的膝骨關(guān)節(jié)炎（77膝）患者50例，均排除有急性外傷史、有膝骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)指征者；合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；感染后關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎，合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病者；服用激素類等藥物，可能對治療效果造成影響者；依從性差，中途退出研究者。均符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；影像學(xué)分級不超過Ⅲ級；年齡40～70歲；同意并簽署同意書。參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)診治指南（2007年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Kellgren Lawrence放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級[4]。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。對照組25例（38膝），其中男 8例，女 17例；年齡 41～69歲，平均（55.8±7.1）歲；病程1.3 ～3.7 年，平均（2.4 ±0.5）年；左膝 12 例，右膝 14 例，雙膝6例。治療組25例（39膝），其中男9例，女16例；年齡40～70歲，平均（56.1 ±6.9）歲；病程 1.2 ～ 3.9 年，平均（2.5 ±0.6）年；左膝12例，右膝13例，雙膝7例。兩組患者性別、年齡、病程和部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院時全部病例行血、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片等檢查，并根據(jù)加拿大骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分法（WOMAC）進(jìn)行評分。對照組25例（38膝）給予透明質(zhì)酸鈉注射液（昆明貝克諾頓藥品銷售有限公司，批號為H20051838，規(guī)格為每支20mg）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每次2 mL，每周1次；治療組25例（39膝）給予透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射與功能訓(xùn)練。兩組療程均為5周，治療后和治療3個月再行WOMAC評分及臨床療效評定，并隨訪3個月。

透明質(zhì)酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，選擇髕骨內(nèi)側(cè)中心下緣凹陷處為穿刺點。常規(guī)消毒后，用一次性注射器針尖斜向骸骨與股骨關(guān)節(jié)面的間隙刺入關(guān)節(jié)腔，有積液者抽盡，然后注入透明質(zhì)酸鈉注射液2 mL，拔針加蓋無菌紗布，囑患者屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次。

功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行不負(fù)重鍛煉，可采取股四頭肌舒縮鍛煉法、膝關(guān)節(jié)屈伸活動法、直腿抬高鍛煉法等方法。臨床上以股四頭肌舒縮鍛煉法為主，患者仰臥在床，放松狀態(tài)下，緩慢收縮股四頭肌，當(dāng)大腿感覺有酸脹感時，堅持收縮10 s后再放松，繼之再收縮放松，反復(fù)進(jìn)行鍛煉，每日3～5次，循序漸進(jìn)，掌握好運動“度”，堅持長期功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：參照WOMAC評分法進(jìn)行評分[5]。結(jié)果以改善率表示，改善率(RIS)＝[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。RIS＞75%為優(yōu)，50～75%為良，25% ～49%為可，＜25%為差。以改善率＞25%為有效。

WOMAC評分：觀察疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、生理功能3個指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組WOMAC評分指標(biāo)比較（±s，分）

表2 兩組WOMAC評分指標(biāo)比較（±s，分）

注：與治療前比較， P＜0.01；與對照組比較， P ＞0.01。

指標(biāo) 對照組(n＝25) 治療組(n＝25)疼痛關(guān)節(jié)僵硬生理功能治療前11.9 ± 3.2 6.3 ± 1.8 35.9 ± 9.4治療后5.5 ± 1.3 2.5 ± 0.7 14.7 ± 3.6治療后3個月7.4 ± 2.1 3.7 ± 1.2 23.3 ± 5.6治療前12.1 ± 3.3 6.4 ± 1.9 36.2 ± 9.5治療后2.8 ± 0.7 1.8 ± 0.5 9.5 ± 1.8治療后3個月3.6 ± 0.8 2.3 ± 0.6 12.6 ±2.9

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的發(fā)病率約為2%～6%，而膝關(guān)節(jié)是主要的承重關(guān)節(jié)，發(fā)病率更高[6]。目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要有軟骨下骨內(nèi)高壓學(xué)說、自由基學(xué)說、軟骨酶降解學(xué)說等[7]。膝骨關(guān)節(jié)炎主要臨床特征是膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、變形，活動范圍受限，是由于勞損、外傷等因素，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生無菌性炎癥，炎性物質(zhì)釋放入滑液，損傷軟骨組織，如累及到軟骨下骨，可引起骨密度增加、滑膜和半月板等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，逐漸發(fā)展成慢性關(guān)節(jié)疾病[8]。目前尚未有治療膝骨關(guān)節(jié)炎的特效方法，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物可控制癥狀或減輕疼痛，但長期服用會引起胃腸道不適等；手術(shù)治療費用昂貴，療效也不太滿意。近年來，氨基糖類黏彈性物質(zhì)補充療法，功能訓(xùn)練等多種綜合治療方法的出現(xiàn)，為膝骨關(guān)節(jié)炎治療尋找到了新的途徑。

透明質(zhì)酸鈉(HA)屬酸性黏多糖，廣泛存在于人體組織中，尤其在關(guān)節(jié)滑液中，與關(guān)節(jié)軟骨關(guān)系密切。透明質(zhì)酸鈉由滑膜細(xì)胞中B型細(xì)胞分泌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，起到營養(yǎng)、潤滑軟骨面和維護(hù)關(guān)節(jié)正常功能的作用，并在運動加速時起震蕩、吸收作用[9]。膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)腔的透明質(zhì)酸鈉濃度和分子量下降，對關(guān)節(jié)的保護(hù)作用降低，關(guān)節(jié)疼痛加重，活動受限。程兆明等[10]研究報道，補充膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸鈉，可恢復(fù)滑液和關(guān)節(jié)組織的流變學(xué)特性，并取得較滿意的療效。膝骨關(guān)節(jié)炎患者由于疼痛不能進(jìn)行正常膝關(guān)節(jié)屈伸運動，長期可引起關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，肌力下降，影響到關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷或加重病情。劉明偉等[11]研究結(jié)果提示，膝骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)良率達(dá)85.7%，優(yōu)于對照組(P＜0.01)，可加速關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，松解粘連，加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍軟組織彈性，促進(jìn)了關(guān)節(jié)周圍組織的恢復(fù)，從而改善關(guān)節(jié)功能。

本研究采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合功能訓(xùn)練治療本病，WOMAC評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分以評價臨床療效。結(jié)果顯示，治療后對照組、治療組改善率為 76.00% 和 92.00%(P＞0.05)，術(shù)后3月治療組改善率優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明膝骨關(guān)節(jié)炎患者配合肌力功能訓(xùn)練可延長療效；在改善關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、生理功能方面，治療后、治療后3個月治療組均優(yōu)于對照組(P＜0.01)，說明兩者聯(lián)合治療，可明顯改善患者的臨床癥狀，減少病情反復(fù)的時間。

可見，透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射與功能訓(xùn)練治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了較好的近期療效，可提高患者的生活質(zhì)量，但其中長期療效及作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐立新，楊 芳，吉 明，等.膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(13)：1 720－1 721.

[2] Julovi SM，Ito H，Nishitani K，et al.Hyaluronan inhibits matrix metalloproteinase－13 in human arthritic chondrocytes via CD44 and P38[J].J Orthop Res，2011，29(2):258－264.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2007，1(4)：254－256.

[4] 閆 立，梁 朝，溫建民，等.透明質(zhì)酸鈉黏彈性補充治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國骨傷，2010，23(7)：547－549.

[5] 冉 建，姜 侃.塞來昔布聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及 NO 的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（8）：2 973－2 974.

[6] 青少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006：1 337－1 339.

[7] 劉 健，趙文海.對骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的研究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10（2）：80－82.

[8] 劉 俊，尹 華，趙銀必，等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎[J].山東醫(yī)藥，2011，51(34)：71－72.

[9] 李化光，劉華楊，新 明，等.透明質(zhì)酸對人骨關(guān)節(jié)炎軟骨細(xì)胞保護(hù)機(jī)制的探討[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(7)：1 040－1 042.

[10] 程兆明，王立新，王子矜，等.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射結(jié)合股四頭肌訓(xùn)練用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（11）：1 076－1 077.

[11] 劉明偉，黃海濱，段 戡，等.下肢肌力訓(xùn)練對膝骨關(guān)節(jié)炎患者功能恢復(fù)的影響[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，13(1)：28－29.