彭麗君，周莉紅，田愛云

（湖北省武鋼第二職工醫(yī)院，湖北 武漢 430085）

疼痛是機(jī)體對各種外源性和內(nèi)源性傷害性刺激通過神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞在大腦中產(chǎn)生的復(fù)雜的感覺體驗。疼痛主要包括各型慢性頭痛，慢性頸、肩、腰、腿痛，癌痛，神經(jīng)痛，以及手術(shù)外傷等疼痛。疼痛如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日?；顒蛹罢w生活質(zhì)量。近年來，癌痛患者和慢性疼痛大幅增加，鎮(zhèn)痛藥的需求迅速增長，市場潛力巨大。筆者調(diào)研了華中地區(qū)樣本醫(yī)院2008年至2011年鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床應(yīng)用進(jìn)行分析、討論，供生產(chǎn)、營銷和使用等部門參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于華中地區(qū)樣本醫(yī)院2008年至2011年上報全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)鎮(zhèn)痛藥購藥數(shù)據(jù)，包括通用名、規(guī)格、金額、數(shù)量等。華中地區(qū)包括河南省、湖北省、湖南省。樣本醫(yī)院2008年60家（三級 49家、二級11家），2009年 73家（三級 58家、二級 15家），2010年 76家（三級 60家、二級 16家），2011年 92家（三級70家、二級 22家）。

1.2 方法

計算2008年至2011年華中地區(qū)樣本醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥銷售金額占該地區(qū)所有藥品金額份額、鎮(zhèn)痛藥分類銷售情況、鎮(zhèn)痛藥單品種金額排名等，并結(jié)合臨床應(yīng)用情況進(jìn)行分析。鎮(zhèn)痛藥分類參照北京協(xié)和醫(yī)院編制的《醫(yī)院藥品實用編碼》。

2 結(jié)果

2008年至2011年華中地區(qū)樣本醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥總額及占該地區(qū)所有藥品金額份額見表1。樣本醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥總額逐年增加，2011年占該地區(qū)所有藥品金額份額增長幅度較大。

表1 2008年至2011年華中地區(qū)樣本醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥總額及其所占份額

2008年至2011年華中地區(qū)樣本醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥分類銷售情況見表2。抗偏頭痛制劑等其他藥所占份額不足1.00%，麻醉性鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥幾乎平分市場份額，2008年至2010年解熱鎮(zhèn)痛藥占市場份額較大，2011年麻醉性鎮(zhèn)痛藥占市場份額超過解熱鎮(zhèn)痛藥。2008年至2011年華中地區(qū)樣本醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥單品種金額排名情況見表3，4年來芬太尼和阿司匹林的金額排名都在前3位，而地佐辛由2010年的第3位躍至2011年的第1位。

表2 2008年至2011年華中地區(qū)樣本醫(yī)院鎮(zhèn)痛藥分類銷售情況[萬元(%)]

3 討論

由表1可見，2008年至2011年鎮(zhèn)痛藥占該地區(qū)所有藥品金額份額分別為 0.73% ，0.72% ，0.68% ，0.80% ，而全國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)信息網(wǎng)統(tǒng)計的 2008年至2011年的全國份額分別為 0.88%，0.86% ，0.83% ，0.94% ，華中地區(qū)的趨勢與全國相近，但整體低約 0.15%。而全國樣本醫(yī)院 2008年至 2011年銷售金額（平均值）分別為 123.85，132.20，148.63，181.07 萬元，華中地區(qū)的也低約30萬元。華中地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平處全國中等水平，但鎮(zhèn)痛藥的份額和醫(yī)院平均消耗金額都低于全國水平。

由表2可見，麻醉性鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥幾乎平分整個鎮(zhèn)痛類藥物份額。麻醉性鎮(zhèn)痛藥中的主要大類阿片類藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛藥，可用于外科手術(shù)、外傷及內(nèi)科疼痛和鎮(zhèn)咳，現(xiàn)在主要是用于癌癥疼痛治療。世界衛(wèi)生組織(WHO)早已有“使癌癥患者不痛”的目標(biāo)，衛(wèi)生部于2011年也出臺了《癌癥疼痛診療規(guī)范》[1]，建議實施癌痛治療的三階梯方法。此方法的實行，使阿片類藥物成為治療癌痛的主要藥物。

表3 2008年至2010年華中地區(qū)樣本醫(yī)院止痛藥單品種金額排名情況（萬元）

單品種金額排名中芬太尼和嗎啡都是阿片類藥物，幾年來一直排在前列，芬太尼的藥理作用與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的80～100倍，芬太尼透皮貼劑用藥較方便，無創(chuàng)、無首過效應(yīng)、無胃腸道刺激性，減少了便秘等不良反應(yīng)，可用于不能口服藥物的患者，但價格昂貴。嗎啡多為緩控釋口服制劑，可長時間起作用，緩解患者疼痛，價格合適，適于廣大癌痛患者長期服用，提高生活質(zhì)量。就用藥數(shù)量而言，嗎啡仍是癌痛患者使用最多的鎮(zhèn)痛類藥物。芬太尼和嗎啡因成癮性，在非癌痛的其他疼痛治療中受到限制，國家也出臺了《麻醉藥品管理辦法》，進(jìn)行了嚴(yán)格的管理和控制。

單品種金額排名中地佐辛在2010年由前10名之外一躍成為第3名，2011年為第1名，地佐辛是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑[2]。成癮性小，皮下、肌肉注射吸收迅速，用于術(shù)后痛、內(nèi)臟及癌性疼痛。相對于其他阿片類藥物，地佐辛成癮性小成為其優(yōu)勢，隨著國產(chǎn)品種的上市和對其優(yōu)點(diǎn)的不斷認(rèn)識，近年來得到廣泛應(yīng)用，用藥金額大幅提高。但也有劑型的不足，不如嗎啡緩控釋口服制劑和芬太尼貼劑使用方便，廣大癌痛患者不便日常使用，臨床多用于手術(shù)鎮(zhèn)痛。2011年，在全國單品種金額排名中進(jìn)入前10名，位居第2名。華中地區(qū)樣本醫(yī)院的鎮(zhèn)痛類藥平均總金額低于全國水平，但地佐辛的使用卻有超前。

解熱鎮(zhèn)痛藥主要是非甾體抗炎藥（NSAIDs），作為環(huán)氧化酶（COX）的抑制劑主要用于解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎。廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性疾病、炎性疾病、疼痛、軟組織疾病、運(yùn)動損傷及阿爾茨海默?。ˋlzheimer）等[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，對腫瘤、哮喘、阿爾茨海默病、心腦血管疾病等具有治療作用，取得了一些進(jìn)展。NSAIDs具有抗腫瘤作用，其作用機(jī)制可能是抑制COX－2的作用，從而抑制腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移[4]，現(xiàn)已證實COX－2的過度表達(dá)與直結(jié)腸腺癌等多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。相關(guān)臨床研究也證實，NSAIDs與傳統(tǒng)化學(xué)治療藥物聯(lián)用可起到協(xié)同或增強(qiáng)療效的作用。慢性疼痛患者數(shù)量龐大，加上大量輕度疼痛的癌癥患者，有些需長期服藥，所以非甾體抗炎藥用量很大。

解熱鎮(zhèn)痛藥中有很多為OTC藥品，臨床應(yīng)用管理也無麻醉藥品嚴(yán)格，更易被普通患者得到，故易造成濫用，解熱鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)主要有消化系統(tǒng)、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng)[5]。特別是長期、大量不合理使用NSAIDs更易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至藥源性疾病。為降低不良反應(yīng)的發(fā)生，研發(fā)和上市了一些新型品種和劑型，如布洛芬，對上消化道的相對危險性比其他較小，制成緩控釋制劑則更?。荒c溶性阿司匹林比普通的阿司匹林胃腸道不良反應(yīng)?。贿x用選擇性COX－2如尼美舒利不良反應(yīng)明顯減??；應(yīng)用不良反應(yīng)小的前體藥物，4年來一直列入前10名的丙帕他莫就是對乙酰氨基酚的前體藥物，具有對乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛、解熱、鎮(zhèn)靜作用，但更高效、安全。

阿司匹林是一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，同時還具有抗感染、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集等多方面的藥理作用，發(fā)揮藥效迅速、穩(wěn)定，至今仍應(yīng)用廣泛。常用于感冒發(fā)熱，頭痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、風(fēng)濕熱、急性內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及牙痛等，還可用于皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（川崎?。㈩A(yù)防消化道腫瘤等。阿司匹林在體內(nèi)的抗血栓作用，使其臨床上廣泛用于預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)作。阿司匹林在心腦血管疾病二級預(yù)防中的作用有大量臨床研究證據(jù)支持，而高血壓伴糖尿病、心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（75～100mg/d）進(jìn)行一級預(yù)防[6]。小劑量阿司匹林多制成控緩釋制劑，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生，利于心腦血管病患者長期服用。我國心血管病患者很多，阿司匹林物美價廉，可用于長期抗凝，所以用量較大，但這已不屬于鎮(zhèn)痛類的范疇了。

酚麻美敏為復(fù)方制劑，具有解熱鎮(zhèn)痛、減輕鼻黏膜充血、鎮(zhèn)咳和抗組胺作用。用于緩解由感冒或流感引起的系列癥狀，是現(xiàn)在最常用的抗感冒藥，單品種金額排名在2008年至2009年的前10名之列。近2年來，國家加大了對社區(qū)醫(yī)療的建設(shè)，人們的就醫(yī)觀念也發(fā)生了一些改變，大病到醫(yī)院看，小病到社區(qū)或藥房，故非處方藥酚麻美敏在樣本醫(yī)院的用量也有所下降。由于其偽麻黃堿成分可被不法分子利用，國家也對其加以控制，而其他藥品用量又大幅上升，所以2010年至2011年已不在前10名之列。

腫瘤發(fā)病率的不斷增長，人們對生活質(zhì)量的高要求，都促使鎮(zhèn)痛類用藥金額不斷增長。醫(yī)生、藥師、患者協(xié)手共同規(guī)范疼痛治療，正確、合理地選擇和使用鎮(zhèn)痛藥物，也越來越受到重視，高療效、低毒性、使用方便的鎮(zhèn)痛藥需求增長。鎮(zhèn)痛類藥的用藥結(jié)構(gòu)和用藥趨勢受到新的品種、劑型及新的作用、疼痛治療的規(guī)范化，國家醫(yī)改格局等多方面因素的影響。近年來，隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，特別是生物醫(yī)藥的發(fā)展，生物制劑在腫瘤、關(guān)節(jié)炎及一些炎性疾病的治療上取得了重大突破性，生物仿制藥的發(fā)展也將對鎮(zhèn)痛類藥物的應(yīng)用產(chǎn)生直接或間接的影響。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號).癌癥疼痛診療規(guī)范(2011 年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（2）：153－158.

[2] 章 明，嚴(yán) 英，勞惠麗.地佐辛與嗎啡治療晚期癌痛效果比較[J].中國藥物濫用防治雜志，2012（5）：266－268.

[3] 王聰穎，許 葉.非甾體抗炎藥的研究進(jìn)展[J].北方藥學(xué)，2011，8（9）：34－35.

[4] 任海霞.非甾體抗炎藥抗腫瘤作用研究進(jìn)展[J].中國藥業(yè)，2012，21（6）：86－87.

[5] 楊 欣.非甾體抗炎藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)[J].臨床合理用藥，2012，5（12A）：88－89.

[6] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579－616.