張國洲

【摘要】肋骨骨折為胸外科常見急診[1]，是腹部創(chuàng)傷最常見形式。隨著交通事故和高處墜落傷的增多，多發(fā)性肋骨骨折合并胸壁浮動者亦增多。我科于2013年2月份以來，逐步開展了36例，采用環(huán)抱接骨板內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折，術(shù)后中藥煎劑服用促進(jìn)積血吸收，中西并重，效果滿意。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性肋骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；連枷胸；血?dú)庑?；記憶合金環(huán)抱接骨板

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.632文章編號：1004-7484（2014）-01-0525-01

肋骨古稱：“胸肋”《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·鳧骨》載：鳧骨者，即胸下之邊也。上下二條，易被損傷，左右皆然。肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為常見，單純肋骨骨折多見，一般見于跌撲、撞擊等生活損傷。在嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷中，多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑卣叨嘤绍嚨?、塌方、墜落等高能量?chuàng)傷所致，常導(dǎo)致胸壁軟化，形成浮動胸壁而致反常呼吸，嚴(yán)重影響患者呼吸、循環(huán)，因此在治療中，消除胸壁活動十分重要。固定方法有：加壓包扎（肋骨固定帶、多頭帶固定），胸壁肋骨牽引、機(jī)械通氣等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床傳統(tǒng)采用膠布或胸帶外固定，無菌巾鉗牽引術(shù)等，雖可一定程度緩解疼痛，但可能影響通氣，導(dǎo)致肺不張。對連伽胸的治療長期以來存在爭議[2]?，F(xiàn)我院采用環(huán)抱接骨板內(nèi)固定術(shù)，治療多發(fā)性肋骨固定患者36例，術(shù)后復(fù)元活血湯煎服，促進(jìn)瘀血吸收，經(jīng)治療與臨床觀察、術(shù)后隨訪，取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

我院于2013年2月采用環(huán)抱接骨板[3]治療多發(fā)性肋骨骨折36例，男20例，女16例，年齡26-61歲，平均38.5±3.8歲。外傷原因：交通事故傷24例，墜落傷12例；損傷部位右側(cè)15例，左側(cè)10例，雙側(cè)肋骨骨折11例；合并損傷：同側(cè)鎖骨骨折、肩胛骨骨折；合并血?dú)庑?、肺挫傷?/p>

2方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前化驗、DR、64排CT、胸部CT檢查、生命體征評估。

2.2手術(shù)方法單側(cè)肋骨骨折取健側(cè)臥位，雙側(cè)肋骨骨折平臥位，術(shù)前墊高30o，雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)骨折情況，部位，選擇合適切口方向，逐層進(jìn)胸，徹底止血，修補(bǔ)肺裂傷，暴露骨折斷端，清除骨折端軟組織，僅剝離環(huán)抱接骨板環(huán)臂處肋骨前面區(qū)上下緣骨膜，解剖復(fù)位，選擇合適型號接骨板，浸泡于0-4℃冰鹽水2-4分鐘，撐開環(huán)抱臂，使開口大于肋骨斷端橫徑，迅速取出環(huán)抱接骨板并固定斷端肋骨，直至牢固固定，常規(guī)胸腔閉式引流，關(guān)胸。

2.3術(shù)后處理①術(shù)后抗感染、止痛、加強(qiáng)呼吸道感染管理，掌握胸腔閉式引流拔管指征。②鼓勵患者按胸咳嗽，排痰并鍛煉腹式呼吸，癥狀減輕后可下床活動。③術(shù)后束肋骨固定帶半個月至1個月。

2.4中醫(yī)治療復(fù)方活血湯、胸傷二方。

處方：柴胡15g、金瓜蔞15g、當(dāng)歸12g、桃仁9g、紅花9g、酒軍10g、只殼9g、杏仁9g、元胡9g、赤芍12g、郁金12g。水煎服1劑/d，一日兩次（Bid），隨癥加減，由煎藥房采用多功能煎藥機(jī)煎制。

3結(jié)果

隨訪6個月-1年，術(shù)后一個月骨折內(nèi)固定處骨折線模糊，3個月骨折全部愈合，術(shù)后3-6個月可恢復(fù)正常勞動能力。

4討論

4.1多發(fā)性肋骨骨折嚴(yán)重錯位者多早期行肋骨內(nèi)固定術(shù)，以緩解因連伽胸、肺挫傷等導(dǎo)致的低氧血癥，挽救患者生命[1]，鑒于肋骨內(nèi)固定材料進(jìn)步及微創(chuàng)手術(shù)入路探索，作者總結(jié)多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)指征為：①>3根肋骨骨折且有重疊移位。②大塊胸壁浮動或塌陷，因骨折引起的胸壁重度疼痛。③青壯年體力勞動者或美容需求者可放寬手術(shù)指征，但遵循損傷控制原則。④伴有嚴(yán)重肺挫傷、低氧血癥者并不能從急診肋骨骨折中獲益，手術(shù)計劃應(yīng)放在后期進(jìn)行。

4.2作者通過實踐體會根據(jù)影像學(xué)資料入手骨折部位分為背段（后正中線→腋后線），外側(cè)段骨科（腋前線→腋中線），前段（前正中線→腋前線），根據(jù)不同的部位選擇不同的手術(shù)切口，背段骨折采用聽三角切口，上方游離斜方肌與肩胛骨的附著點(diǎn)，并切斷部分菱形肌，下方游離背闊肌，可顯露第3-8肋骨背段或部分外側(cè)段，外側(cè)段骨折采用腋下橫切口或直切口；游離背闊肌前緣，順前鋸肌纖維方向分開肌肉，顯露肋骨可減少肌肉損傷；近胸骨旁的肋骨折采用骨折部位小切口直接暴露，腋下切口最為常見，勿損傷胸長神經(jīng)。

4.3固定肋骨數(shù)量和療效關(guān)系筆者以為連枷胸、肺挫傷處理原則為：①盡可能減輕胸壁反?；顒樱员３肿銐蛲?；②減輕進(jìn)行性肺損害；③預(yù)防并發(fā)癥；④減輕疼痛，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。手術(shù)時機(jī)為受限后3-4d，早期治療效果好，此時能最大程度減少肺不張和繼發(fā)感染的發(fā)生，且骨折部位開始愈合，手術(shù)分離折端時，不會增加失血。術(shù)中不必要固定所有骨折的肋骨，將所謂的“支柱肋骨”（第4-8肋骨）予以固定復(fù)位已足夠，尤其第6肋骨，如果固定過多，反而增加不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，引起術(shù)后胸壁僵硬，活動受限。

4.4中醫(yī)中藥應(yīng)用及臨癥加減①目前探討中醫(yī)治療肋骨骨折都應(yīng)遵循“盡早復(fù)位，固定穩(wěn)妥舒適，內(nèi)外兼治”原則，張成：夫跌打損傷一證，必有瘀血積于兩脅間，以肝為藏血之臟，其經(jīng)行于兩脅，故無論何經(jīng)之傷，治法皆不離肝，故采用入肝膽者藥物，宣其氣道，行其郁結(jié)，通血中之氣，使血各歸其經(jīng)，痛則舒而元自復(fù)矣?！冻煞奖阕x》本方活血化瘀而不傷血，舒肝解郁而不耗氣。②隨診加減。痛甚加三七3g沖服，佛手12g；氣逆加沉香3g、蘇子12g；咯血加仙鶴草12g、白芨12g、藕節(jié)15g。

綜上所述，采用環(huán)抱接骨板內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折，術(shù)后配合中藥煎劑口服，在臨床中應(yīng)用具有并發(fā)癥少，療效確切，功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，提高了患者生活質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[4]<復(fù)方活血湯>摘自醫(yī)學(xué)發(fā)明.

[5]<胸傷二方>摘自廣東中醫(yī)院<外傷科學(xué)>.

[6]作者不詳.成方便瀆[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1960.51.