孫慧

【摘要】目的探討注射用重組瑞替普酶（r-PA）在急性心肌梗死（AMI）溶栓治療中的療效安全觀察。方法對我院自2012年1月——2013年6月在心內(nèi)科住院治療過的急性心肌梗死病人46例進行回顧式比較分析，所有病例均應用注射用重組瑞替普酶，觀察其臨床使用的治療量、安全量以及溶栓后動脈的再通率、急性期死亡率、并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生率等。結(jié)果溶栓后2小時再通達91.30%，冠脈造影10例，顯影良好，血流全部通過，2例出現(xiàn)血流細弱無力。討論注射用重組瑞替普酶是目前國內(nèi)再通率高、并發(fā)癥少、安全有效的溶栓藥物。

【關鍵詞】注射用重組瑞替普梅；急性心肌梗死；療效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.499文章編號：1004-7484（2014）-01-0415-01

急性ST段抬高型心肌梗死（AMI）是臨床上發(fā)病率高、死亡率高的一種心血管系統(tǒng)疾病，是由于冠狀動脈狹窄、斑塊破裂出現(xiàn)的急性血栓，導致冠狀動脈閉塞，血流中斷，心肌發(fā)生缺血壞死的一種疾病。在發(fā)病急性期的溶栓治療能有效提高其冠脈再通率、減少死亡率，在短時間內(nèi)使血液恢復，挽救瀕臨壞死的心肌，恢復其全部或者部分功能。我院心內(nèi)科自2012年1月——2013年6月共收治急性心肌梗死病人46例。入院后均靜脈應用了注射用重組瑞替普酶溶栓治療，現(xiàn)在比較分析方法報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料搜集我院2011年1月——2012年6月收治的急性ST段抬高型心肌梗死病例46例，其中男29例，女17例。最大年齡75歲，最小年齡41歲。平均年齡57±1.5。其中廣泛前壁心肌梗18例，下壁心梗12例，前間隔心梗10例，高側(cè)壁心梗6例。均行重組用瑞替普酶溶栓治療。

1.2溶栓入選標準①2個或者2個以上相鄰導聯(lián)心電圖顯示ST段弓背抬高（肢導≥0.1mv；胸導≥0.2mv）②急性心梗時，以往病史提示有完全性左束支傳導阻滯，發(fā)病時間<12小時，患者年齡≤75歲。③持續(xù)性胸痛≥30分鐘，舌下含服硝酸甘油無效。④ST段持續(xù)抬高，發(fā)病6-24小時，疼痛不緩解，并有持續(xù)性加重的患者。⑤年齡界限一般是≤75歲，患者身體素質(zhì)好，無其它臟器合并癥。⑥無溶栓禁忌癥。

1.3治療方法

1.3.1溶栓前的輔助治療準備常規(guī)檢查血常規(guī)、心肌酶、出凝血時間，心電圖，即刻嚼服腸溶阿斯匹林300mg，以后每天口服100mg，出院后堅持口服75mg預防量。氯吡格雷75mg口服，每日一次，連用三個月。囑低分子肝素鈣5000U-6000U臍周圍皮下注射，Q12小時一次重復注射，連用3-7天。對于年齡≥75歲的老人，使用普通肝素為60U/KG。使用量控制在≤4000U或以下，溶栓結(jié)束后緩慢靜脈點滴小劑量肝素48小時，維持凝血時間值（ATPP）在正常參考值的1.5-2.0倍。

1.3.2溶栓治療一旦患者病情診斷明確，無禁忌癥，要馬上實施溶栓治療，選用注射用重組瑞替普酶10×106IU靜脈單位，一般選用推注時間最好掌握在5分鐘之內(nèi)推注完畢，靜脈推注藥物時，一定要確認針頭在血管內(nèi)。根據(jù)患者的病情變化等具體情況，30分鐘后再用5-10×106IU重復靜脈推注。

1.3.3治療效果溶栓后再通的指標判定：①溶栓2小時左右胸痛明顯緩解和好轉(zhuǎn)。②復查心電圖與原圖做比較，發(fā)現(xiàn)發(fā)病前抬高最厲害ST段的導聯(lián)明顯降低。2小時內(nèi)心電監(jiān)護觀察其ST段速度下降率>50%。③溶栓后出現(xiàn)短暫的再灌注損傷性心律失常。④血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)），以上判斷標準有兩條出現(xiàn)即可判定再通基本成功。

2結(jié)果

溶栓結(jié)果。46例患者中經(jīng)溶栓治療42例冠脈再通，2小時內(nèi)胸痛明顯減輕，再通率達91.30%，43例患者在2小時之內(nèi)心電圖示受損傷導聯(lián)ST下降>50%，38例患者CK-MB峰值在14小時之內(nèi)出現(xiàn)。28例患者出現(xiàn)再灌注損傷性心律失常，包括室上性心動過速，3例效果不佳，出現(xiàn)并發(fā)癥。心律失常患者根據(jù)病情，嚴重者需用150J電除顫后均轉(zhuǎn)為竇性心律。2例血壓下降者，經(jīng)過多巴胺靜脈滴注后，恢復正常。

3討論

動脈內(nèi)斑塊破裂和冠脈血栓形成是AMI的主要病理生理基礎。AMI治療的主要目的就是使閉塞的冠狀動脈再通，恢復血流，改善心肌功能，降低病死率。溶栓的時間越早效果就越好。注射用重組瑞替普酶（r-PA）是第三代新型溶栓藥物，一種新的非糖基化的重組纖溶酶原激活物的異型，具有很強的纖維蛋白選擇性，半衰期約15min，較傳統(tǒng)的溶栓藥物半衰期長一倍多。血漿清除減慢，溶栓效果提高。靜脈給藥較傳統(tǒng)的rt-PA簡便，藥物顯效快、安全、毒副作用小。大大提高了急性心肌梗死的搶救成功率。由于其用藥方便簡單，在條件差、沒有介入治療科的基層醫(yī)院也能推廣開展使用。但在溶栓治療的過程中，要上心電監(jiān)護，溶栓開始做心電圖，以后每隔半個小時描記一次心電圖。觀察對照心電圖ST段在溶栓過程中的2小時之內(nèi)的降落速度。一般抬高ST段下降率>50%為有效指標。溶栓過程中，要注意觀察患者表情和心電監(jiān)護，嚴密觀察生命體征，心率、血壓、血氣飽和度、呼吸頻率等。

本組病例注射用重組瑞替普酶臨床應用效果顯示，注射用瑞替普酶溶栓血管再通率（93.1%）較高，對于溶栓時的不良事件，瑞替普酶主要表現(xiàn)為牙齦出血，腦出血的發(fā)生率較低。注射用重組瑞替普酶具有較高血管再通率，并發(fā)癥少，毒副作用小，安全可靠，初步認為注射用重組瑞替普酶治療急性心肌梗死安全便捷，尤其是在中小型醫(yī)院也可進行。

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