牛慧敏　薛紅元

【關(guān)鍵詞】超聲應(yīng)用；動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；診斷

近年來(lái)，動(dòng)脈硬化的發(fā)病率逐年提高并且有年輕化的趨勢(shì)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性導(dǎo)致的破裂、血栓形成和血管阻塞是急性心腦血管事件的主要原因。因此鑒別斑塊的穩(wěn)定與否，研究動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的有關(guān)因素，使不穩(wěn)定性斑塊向穩(wěn)定性轉(zhuǎn)變，是預(yù)防心腦血管急性事件的重要方法。從生物工程學(xué)角度來(lái)看，脂核表面的纖維帽越厚，斑塊周圍應(yīng)變?cè)叫?，斑塊較穩(wěn)定；脂核越大，應(yīng)變?cè)酱?，較易破裂，狹窄的程度對(duì)斑塊的應(yīng)變影響較小。近年來(lái)，超聲影像學(xué)的發(fā)展對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的識(shí)別提供了新的方法[1]。1血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)超聲顯示不穩(wěn)定斑塊為低回聲的“軟斑塊”：由大的低回聲暗區(qū)（脂核）伴高回聲區(qū)（纖維帽）組成。穩(wěn)定性斑塊則表現(xiàn)為高回聲的“硬斑塊”：由回聲近于或高于外膜組織的回聲伴/不伴聲影組成。目前不穩(wěn)定斑塊血管內(nèi)超聲檢查的主要標(biāo)準(zhǔn)為：①脂核>1mm2；②脂核/斑塊>20%；③纖維帽厚度<0.7mm。脂質(zhì)型斑塊及潰瘍型斑塊一般為不穩(wěn)定性斑塊，纖維型斑塊和鈣化型斑塊多為穩(wěn)定性斑塊[1]。

動(dòng)脈重構(gòu)是指動(dòng)脈管腔大小、形態(tài)在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的變化，是血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)阻力、動(dòng)脈損傷及細(xì)胞增殖的代償反應(yīng)。在動(dòng)脈粥樣硬化早期，雖然斑塊很小，但已經(jīng)存在血管重構(gòu)，主要表現(xiàn)正性重構(gòu)，即血管外膜代償性擴(kuò)張，管腔直徑并不減少，因此冠狀動(dòng)脈造影正常，但血管內(nèi)超聲可顯示冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的存在。但血管外膜代償是有限度的，負(fù)性重構(gòu)是動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展過(guò)程中逐漸出現(xiàn)的代償失調(diào)，可表現(xiàn)為斑塊增大，管腔面積減小。正性重構(gòu)的血管，血栓和斑塊破裂較負(fù)性重構(gòu)的血管多見(jiàn)，因正性重構(gòu)的血管多見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化病變的早期，此時(shí)病變多由富含脂質(zhì)的脂質(zhì)性斑塊組成，產(chǎn)生更多的血管活性物質(zhì)擴(kuò)張血管。這解釋了為什么急性冠脈綜合征多發(fā)生在輕中度狹窄的病變。隨著粥樣硬化病變進(jìn)展，斑塊被纖維成分替代，并有鈣鹽沉積，這時(shí)病變相對(duì)穩(wěn)定，但管腔失去代償，更多為負(fù)性重構(gòu)[2]。2血管內(nèi)超聲彈性顯像

根據(jù)肉眼及經(jīng)驗(yàn)判斷可將斑塊分為低回聲斑塊、中等回聲斑塊、高回聲斑塊，回聲低的多為不穩(wěn)定斑塊，回聲高者多為穩(wěn)定性斑塊，這是一種定性判斷方法，因而受到檢查者主觀因素的限制。近年來(lái)，根據(jù)血管內(nèi)超聲技術(shù)的物理特點(diǎn)尋找評(píng)價(jià)血管壁和粥樣斑塊機(jī)械屬性方法成為研究的焦點(diǎn)，彈性顯像是其中的一種有效的方法，它是將組織在應(yīng)力場(chǎng)中的應(yīng)變情況以灰度或偽彩圖像表示出來(lái)，亦即彈性圖，并進(jìn)而根據(jù)不同的應(yīng)力-應(yīng)變關(guān)系反映出組織的彈性特征。目前構(gòu)建的彈性圖多為徑向應(yīng)變的分布圖。初步研究顯示應(yīng)用該軟件可顯示血管與斑塊的應(yīng)變值大小，組織學(xué)上纖維型、脂質(zhì)型斑塊的應(yīng)變有明顯差別，脂質(zhì)型斑塊應(yīng)變高于纖維型斑塊。彈性圖的臨床意義除了能提供組織的應(yīng)變值和應(yīng)變分布外，更為重要的在于能根據(jù)應(yīng)變情況判斷斑塊的成分和區(qū)分不穩(wěn)定斑塊。3應(yīng)變顯像

目前的應(yīng)變顯像技術(shù)基于斑點(diǎn)追蹤原理，不受角度的影響，可反映粥樣斑塊及血管壁各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，箭頭的長(zhǎng)度代表速度、應(yīng)變、應(yīng)變率大小，箭頭的指向代表速度、應(yīng)變、應(yīng)變率的方向。速度向量成像（velocity vector imaging，VVI）技術(shù)通過(guò)在長(zhǎng)軸和短軸切面上對(duì)血管壁結(jié)構(gòu)力學(xué)進(jìn)行分析，可以直觀顯示血管壁及血管壁上任意點(diǎn)的速度參數(shù)，檢測(cè)動(dòng)脈壁的應(yīng)變及應(yīng)變率，直接反映血管壁的彈性，早期評(píng)價(jià)血管功能和全身動(dòng)脈硬化程度。汪奇等[3]用VVI技術(shù)評(píng)價(jià)腦梗死患者頸總動(dòng)脈管壁運(yùn)動(dòng)的初步研究提示，患病組頸總動(dòng)脈管壁最大徑向運(yùn)動(dòng)速度及最大切向應(yīng)變率較對(duì)照組明顯減低，可以作為預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)病的相關(guān)新指標(biāo)。黃品同等[4]認(rèn)為，應(yīng)用VVI技術(shù)可以衡量頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的力學(xué)特性，衡量斑塊穩(wěn)定性，為研究大動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性以及一些血管病變提供了一條嶄新的途徑。張梅等[1]研究顯示頸動(dòng)脈斑塊纖維帽及肩部高于斑塊基底部（P<0.05），肩部測(cè)值最高；軟斑塊應(yīng)變值明顯高于硬斑塊側(cè)值。速度向量成像技術(shù)可用于評(píng)價(jià)反映血管壁的彈性和頸動(dòng)脈粥樣斑塊的力學(xué)特性，頸動(dòng)脈斑塊收縮期和舒張期及正常動(dòng)脈壁所承受的應(yīng)力不同，導(dǎo)致動(dòng)脈壁力學(xué)特性、彈性分布不同，可能與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)。4聲學(xué)密度定量分析

聲學(xué)密度定量（AD）可反映不同的組織特性，是對(duì)斑塊回聲強(qiáng)度進(jìn)行定量分析的一種簡(jiǎn)便可靠的方法。肉眼可見(jiàn)的低回聲斑塊，有時(shí)與血液回聲相同，僅能通過(guò)纖維帽加以區(qū)別，但是它們的AD值卻明顯不同。張梅等[1]對(duì)頸動(dòng)脈不同類型斑塊的AD值進(jìn)行了測(cè)量：脂質(zhì)沉積（含內(nèi)出血）為24.71土3.19dB，纖維化為35.75土5.14dB，鈣化為44.26士4.78dB。由于背向散射積分受到探頭頻率、探測(cè)深度、聚焦點(diǎn)水平等技術(shù)因素的影響，AD絕對(duì)值常不能準(zhǔn)確反映組織學(xué)的差異。采用內(nèi)膜AII與外膜AII的比值（AIIC%）作為觀察指標(biāo)來(lái)避免上述因素的影響可更準(zhǔn)確地對(duì)不同組織類型的斑塊作出定量診斷，并可動(dòng)態(tài)觀察斑塊的組織學(xué)變化，對(duì)斑塊的穩(wěn)定性作出更正確的判斷，從而指導(dǎo)臨床治療，判斷治療效果[1]。5血管回聲跟蹤技術(shù)

血管回聲跟蹤技術(shù)（Echo Tracking，ET）技術(shù)是通過(guò)收縮期和舒張期動(dòng)脈內(nèi)徑的變化確定動(dòng)脈內(nèi)徑的擴(kuò)張程度來(lái)測(cè)量動(dòng)脈僵硬度指數(shù)（Stiffness parameter，β），血管壓力-應(yīng)變彈性系數(shù)（Pressure-strain Elastic Modulus，Eρ），順應(yīng)性（Arterial compliance，AC），增大指數(shù)（Augmentation index，AI），脈搏波傳導(dǎo)速度（one-point pulse wave velocity，PWVβ）。這些數(shù)據(jù)可以直接、有效地評(píng)估血管的彈性。溫朝陽(yáng)、唐杰等[5]通過(guò)血管跟蹤技術(shù)與M型超聲對(duì)動(dòng)脈僵硬度的對(duì)比試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)ET技術(shù)較M型超聲方法檢測(cè)的動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)（Eρ、β和AC）穩(wěn)定、敏感。同時(shí)，ET技術(shù)實(shí)時(shí)跟蹤血管壁運(yùn)動(dòng)、自動(dòng)記算血管內(nèi)徑及其變化，避免了人工測(cè)量誤差。因此其測(cè)量的動(dòng)脈管壁內(nèi)徑及其變化值更精確，動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)測(cè)量也更準(zhǔn)確[6]。6血管超聲造影

利用超聲造影劑的非線性性質(zhì)（非線性基波與諧波）的對(duì)比造影成像，除了增強(qiáng)外周血管的多普勒信號(hào)、評(píng)估血管是否完全閉塞、準(zhǔn)確評(píng)估動(dòng)脈斑塊的位置與并發(fā)癥、逆向造影評(píng)估靜脈瓣返流的程度等等應(yīng)用以外，還可進(jìn)行動(dòng)脈斑塊的造影檢查。實(shí)時(shí)超聲造影可以較敏感地顯示斑塊新生血管的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程，了解斑塊內(nèi)新生血管的血流特征，對(duì)易損斑塊和穩(wěn)定斑塊具有鑒別意義[7]。近年來(lái)，己有學(xué)者提出應(yīng)用超聲造影觀察斑塊顯示斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點(diǎn)狀及短線狀增強(qiáng)為易損斑塊（不穩(wěn)定斑塊），斑塊無(wú)增強(qiáng)或周邊及內(nèi)部呈稀疏點(diǎn)狀增強(qiáng)為穩(wěn)定斑塊[8-9]。

新的進(jìn)展是在應(yīng)用速度向量成像技術(shù)做動(dòng)脈管壁與斑塊結(jié)構(gòu)力學(xué)的探查的同時(shí)，進(jìn)行動(dòng)脈斑塊的造影檢查。實(shí)時(shí)超聲造影可以較敏感地顯示斑塊動(dòng)態(tài)增強(qiáng)過(guò)程，揭示斑塊內(nèi)新生血管的血流動(dòng)力學(xué)特征，但其也受斑塊厚度及斑塊性質(zhì)的影響。斑塊內(nèi)的新生血管與斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)，從結(jié)構(gòu)力學(xué)加上灌注學(xué)方面同時(shí)入手，可望能夠早日準(zhǔn)確預(yù)測(cè)動(dòng)脈硬化的程度和斑塊的穩(wěn)定性[10]。

綜上所述，超聲診斷頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有較大的優(yōu)越性和發(fā)展前景，對(duì)心血管疾病人群早期進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，能對(duì)血管壁斑塊不同位點(diǎn)進(jìn)行精確的定點(diǎn)力學(xué)、血液流動(dòng)-粥樣硬化斑塊-功能關(guān)系及力學(xué)行為探討，有助于對(duì)血管壁功能狀態(tài)及斑塊力學(xué)行為進(jìn)行全面評(píng)判，建立動(dòng)脈粥樣硬化及粥樣硬化斑塊功能及力學(xué)行為特性的分析方法。

參考文獻(xiàn)

[1]張梅，張運(yùn)，張鵬飛，陳文強(qiáng)，陳良，王志蘊(yùn)，蕭亞偉.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)和彈性特性的診斷進(jìn)展[A].第九屆全國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].2007.

[2]Heagery AM，Allqener C，Pund SJ，et al.Small artery stracture in hyper-teation.Dual processive of remodeling and growth[J].Hypertention，1993，21（4）：391-397.

[3]汪奇，錢蘊(yùn)秋，劉麗文，等.速度向量成像技術(shù)評(píng)價(jià)腦梗死患者頸總動(dòng)脈管壁運(yùn)動(dòng)的初步研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（1）：32-35.

[4]黃品同，田新橋，孫海燕，等.VVI技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈壁粥樣斑塊運(yùn)動(dòng)特性的初步研究.www.medica.l siemens.com/.../rg_marcom_FBAs/files/ publications/Medical _ Solutions/vol10 /vol10 _ experi-ence6.pdf.

[5]溫朝陽(yáng)，唐杰等.血管回聲跟蹤技術(shù)與M型超聲評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的對(duì)比實(shí)驗(yàn)研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2006.03，15（3）.

[6]李運(yùn)剛，潘旭東.無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查在頭頸部血管檢查中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2001.03，9（2）：96-99.

[7]陸兆齡，醫(yī)學(xué)超聲診斷的發(fā)展趨勢(shì)[J].應(yīng)用聲學(xué)，2008.07，27（4）：245-249.

[8]張愛(ài)宏.頸動(dòng)脈超聲檢查方法及診斷分析[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2009.06，18（2）：176-177.

[9]朱英，鄧又斌等.超聲造影成像技術(shù)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管與斑塊聲學(xué)特性的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2009.10，6（5）：882-886.

[10]唐杰，溫朝陽(yáng)主編.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.10.539-540.