梁美瓊 周天蓉

【摘要】目的探討內(nèi)分泌功能試驗(yàn)標(biāo)本采集過程中存在的質(zhì)量問題及護(hù)理對(duì)策。方法通過對(duì)我科120例內(nèi)分泌功能試驗(yàn)的血尿標(biāo)本進(jìn)行原因分析及制定對(duì)策。結(jié)果我科的標(biāo)本采集的質(zhì)量明顯提高。結(jié)論通過發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集中的存在問題，并采取措施，提高標(biāo)本采集的質(zhì)量，提高護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度。

【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)分泌功能試驗(yàn)；標(biāo)本采集；原因分析；護(hù)理對(duì)策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.310文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0267-02

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的檢查主要靠激素濃度測(cè)定，從而為臨床醫(yī)生提供診斷依據(jù)[1]。由于內(nèi)分泌激素分泌的脈沖性質(zhì)、節(jié)律性以及受到睡眠、飲食、藥物、體位等諸多因素影響[2]，內(nèi)分泌功能試驗(yàn)標(biāo)本在采集過程中容易出現(xiàn)各種質(zhì)量問題，因此護(hù)士如何做好功能試驗(yàn)的標(biāo)本的采集，對(duì)臨床的診療活動(dòng)意義重大。為此我科在分析科室標(biāo)本采集中的存在問題，并制定對(duì)策，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1對(duì)象于2013-4-1至2013-8-1調(diào)查了我科內(nèi)進(jìn)行所有的內(nèi)分泌功能試驗(yàn)的血尿標(biāo)共313人次。其中大小地塞米松試驗(yàn)13人次、靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)12人次、卡托普利試驗(yàn)15人次、精氨酸試驗(yàn)31人次、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）22人次、標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐試驗(yàn)26人次、臥立位醛固酮試驗(yàn)17人次、皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定19人次、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇23人次、24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)醇17-酮類固醇23人次、24小時(shí)3-甲氧基4-羥基扁桃酸（VMA）47人次、24小時(shí)尿鉀51人次。禁水加壓試驗(yàn)9人次、左旋多巴試驗(yàn)3人次、絨毛膜促性腺激素試驗(yàn)2人次。

1.2方法

1.2.1全員動(dòng)員以病區(qū)的護(hù)理安全事件為案例，分析并強(qiáng)調(diào)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制的重要性及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的和意義。全病區(qū)護(hù)士分組討論形式應(yīng)用質(zhì)量分析的方法進(jìn)行護(hù)理安全事件進(jìn)行根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）[3]，并進(jìn)行討論結(jié)果匯報(bào)。

1.2.2現(xiàn)狀調(diào)查，分析原因我們選用魚骨圖分析方法，其具有簡(jiǎn)單易掌握，魚骨圖形標(biāo)識(shí)，清晰明了的特點(diǎn)。標(biāo)本質(zhì)量問題主要表現(xiàn)在：化驗(yàn)單與醫(yī)囑不相符、試管選擇錯(cuò)誤、病人沒有按照要求配合標(biāo)本的采集、病人不理解抽血的目的拒絕抽血導(dǎo)致功能試驗(yàn)延期或者中斷失敗、24小時(shí)尿標(biāo)本未收集完整、輸送人員延遲運(yùn)送、采血部位錯(cuò)誤（輸液側(cè)采血）、溶血、標(biāo)本存放不當(dāng)、護(hù)士執(zhí)行功能試驗(yàn)程序錯(cuò)誤等。以上標(biāo)本質(zhì)量問題通過魚骨圖（人、材料、環(huán)境、方法等方面）進(jìn)行原因分析并總結(jié)歸類。標(biāo)本出現(xiàn)質(zhì)量問題的原因主要存在以下幾個(gè)方面：

1.2.2.1護(hù)理相關(guān)因素①試管選擇錯(cuò)誤，遺漏標(biāo)本采集：由于我科內(nèi)分泌檢驗(yàn)項(xiàng)目多，不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目在試管選擇和抽血注意事項(xiàng)均各有特點(diǎn)。②護(hù)士操作熟練程度及工作統(tǒng)籌安排能力不夠；標(biāo)本采集尤其是血標(biāo)本采集時(shí)的操作質(zhì)量：止血帶、操作時(shí)間、試管順序、搖勻方法等均有一定的要求和原則，否則會(huì)影響檢驗(yàn)質(zhì)量，護(hù)士在執(zhí)行功能試驗(yàn)標(biāo)本的采集中往往還要兼做其他工作。③護(hù)士相關(guān)知識(shí)缺乏：由于內(nèi)分泌科的病種繁多，診斷復(fù)雜[4]，功能試驗(yàn)眾多，年輕護(hù)士對(duì)試驗(yàn)的相關(guān)知識(shí)不了解，容易在試驗(yàn)進(jìn)行過程中出現(xiàn)各種錯(cuò)誤，導(dǎo)致“一步走錯(cuò)，滿盤皆輸”。④護(hù)士人力緊缺，流失率大：工作強(qiáng)度大、節(jié)奏快，?？铺攸c(diǎn)明顯，同時(shí)工作中多個(gè)環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)差錯(cuò)，而差錯(cuò)的發(fā)生又對(duì)護(hù)士造成嚴(yán)重的心理壓力，也就促使其離職，形成惡性循環(huán)。

1.2.2.2病人相關(guān)因素①干擾因素[5]：女性病人處于月經(jīng)期，尿標(biāo)本無法留取；外出檢查眾多或散步時(shí)排尿在外，導(dǎo)致24小時(shí)尿標(biāo)本采集不完整。②理解錯(cuò)誤[6]：內(nèi)分泌功能試驗(yàn)常常需要患者嚴(yán)密的配合：如體位準(zhǔn)備、戒色素飲食準(zhǔn)備、平衡鹽飲食準(zhǔn)備、反復(fù)抽血多次等復(fù)雜的試驗(yàn)配合要求常常讓病人不清楚其要求，而導(dǎo)致未配合試驗(yàn)要求，導(dǎo)致試驗(yàn)失敗。③情緒抵觸：內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病常常需要診斷清楚的前提下才進(jìn)行治療，而患者由于受“打針吃藥才是治療”、“血貴過金”的傳統(tǒng)觀念的影響，常常抱怨醫(yī)務(wù)人員光抽血不治療，從而拒絕進(jìn)行功能試驗(yàn)。④地域因素[7]：由于我科病人來源于廣東省各縣市及湖南等周邊省份，病人的溝通語言是客家話、潮汕話、廣州話、湛江話、湖南話、普通話等等，這對(duì)檢查宣教方面造成了一定的困難。

1.2.2.3輸送環(huán)節(jié)因素①輸送條件：冰壺?cái)?shù)量不足或者周轉(zhuǎn)不及時(shí)。例如：需冰送的標(biāo)本多導(dǎo)致冰壺不夠用；②輸送的時(shí)間限制：血皮質(zhì)醇、ACTH需要采血后及時(shí)送檢，對(duì)時(shí)間要求嚴(yán)格，輸送人員往往未及時(shí)輸送；輸送人員方面[8]：③輸送人員多為社會(huì)底層，文化程度不高，素質(zhì)參差不齊，后勤公司往往未培訓(xùn)或者培訓(xùn)不到位就入職上崗。

1.2.2.4醫(yī)院系統(tǒng)因素①護(hù)理人力短缺；②錯(cuò)誤分享文化意識(shí)薄弱：受傳統(tǒng)思想的影響，“護(hù)理差錯(cuò)”往往簡(jiǎn)單的把原因歸罪于個(gè)人，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)待工作中的缺失或差錯(cuò)主要是遮蓋、隱瞞、回避的態(tài)度，不能從系統(tǒng)上分析原因，采取對(duì)策，不能從中吸取教訓(xùn)。

1.2.3制定目標(biāo)計(jì)劃即戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）的計(jì)劃（Plan，P）階段。該階段針對(duì)問題狀況及其原因制定改進(jìn)目標(biāo)，確定達(dá)到目標(biāo)的具體措施。根據(jù)上面分析的原因，制定措施，并且需要涉及到其他醫(yī)務(wù)人員的由護(hù)士長(zhǎng)（促導(dǎo)員）進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)。主要措施如下：

1.2.3.1病人方面的改進(jìn)措施①制定各種功能試驗(yàn)宣傳單張，護(hù)士宣教后發(fā)給病人，以便病人查看，促進(jìn)病人的理解與配合。②改善病房環(huán)境：品質(zhì)圈活動(dòng)后期醫(yī)院層面為病房增加無線上網(wǎng)等設(shè)備，通過告知患者無線上網(wǎng)的密碼，豐富患者住院生活，增進(jìn)患者對(duì)住院的適應(yīng)。③增加各種健康教育資料，如《糖尿病健康手冊(cè)》等，方便患者查閱。④利用病人資源，對(duì)于語言溝通障礙的患者，通過能說其方言的病友的翻譯，從而達(dá)到患者理解的目的。

1.2.3.2醫(yī)護(hù)人員方面的改進(jìn)措施①醫(yī)護(hù)雙方：每個(gè)月固定內(nèi)分泌功能試驗(yàn)的培訓(xùn)，并且增加醫(yī)護(hù)之間配合方面的內(nèi)容，如讓醫(yī)生了解護(hù)士的采血流程，增進(jìn)理解，促進(jìn)配合。②營(yíng)造“錯(cuò)誤文化分享”氛圍：鼓勵(lì)護(hù)士發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集中的不足及隱患，鼓勵(lì)護(hù)士上報(bào)護(hù)理不良事件。③調(diào)整排班形式及各班職責(zé)，在現(xiàn)有人力上優(yōu)化排班，保障人力資源合理。④制作各種提示卡片及清晰指引，讓護(hù)士有章可循。⑤強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”服務(wù)理念，強(qiáng)調(diào)管床醫(yī)生和護(hù)士宣教及解釋重要性。并對(duì)病人的溝通解釋工作表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。⑥制定醫(yī)務(wù)人員用的內(nèi)分泌功能試驗(yàn)規(guī)范等資料，已備年輕醫(yī)生和護(hù)士使用。內(nèi)容包括試驗(yàn)的流程、注意事項(xiàng)等。

1.2.3.3輸送環(huán)節(jié)方面的改進(jìn)措施①物資保障：增加冰壺，增加制作冰粒的設(shè)備，保障物資充足；②輸送人員培訓(xùn)上崗：由護(hù)士長(zhǎng)與輸送后勤公司聯(lián)絡(luò)商定，挑選責(zé)任心強(qiáng)、思維靈活的輸送人員負(fù)責(zé)我科標(biāo)本的輸送，并且由我科對(duì)其進(jìn)行輸送要點(diǎn)的培訓(xùn)。并且輸送人員長(zhǎng)期固定，不隨意更換。工作期間對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)行考核，表現(xiàn)優(yōu)異者由科室和其公司均對(duì)其獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)其積極性。表現(xiàn)不足的地方及時(shí)溝通反饋并要求其改正。

1.2.3.4醫(yī)院系統(tǒng)方面的改進(jìn)措施①按照床位比例增加護(hù)士人力資源。②完善護(hù)理安全事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)護(hù)士積極上報(bào)、分享不良事件，從中吸取教訓(xùn)，減少不良事件的發(fā)生率。

2結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)缺陷標(biāo)本的例數(shù)也減少（由原來的平均每月11例下降至平均每月2例），我科的病人滿意度同比上升至95%，并且護(hù)士受到病人的多次口頭表揚(yáng)及書面表揚(yáng)，同時(shí)也得到了病房醫(yī)生、科室主任、科護(hù)士長(zhǎng)的肯定。

3討論

由于內(nèi)分泌科的病種繁多，診斷復(fù)雜，功能試驗(yàn)眾多，容易在試驗(yàn)進(jìn)行過程中出現(xiàn)各種錯(cuò)誤，而護(hù)理工作是與病人的診療活動(dòng)息息相關(guān)的，本次活動(dòng)的開展，倡導(dǎo)“錯(cuò)誤文化分享”氛圍[9]，提倡無懲罰上報(bào)制度[10]，通過分析護(hù)理安全事件進(jìn)行根本原因分析，并制定改進(jìn)措施，最大限度的消除了安全隱患，保障了病人安全，提高病人滿意度，這也是“以病人為中心”的服務(wù)理念的體現(xiàn)。同時(shí)在活動(dòng)中全區(qū)護(hù)士群策群力，想方設(shè)法解決問題，并且親身體會(huì)活動(dòng)成效，同時(shí)科室醫(yī)生的認(rèn)同更加讓每位護(hù)士認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值和護(hù)理工作的意義。

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