林永利 楊曉光 李永

【摘要】肝內(nèi)膽管結(jié)石系指肝總管分叉以上的肝管結(jié)石，由于膽管感染反復(fù)發(fā)作，故膽管炎、術(shù)后膽道狹窄及殘留繼發(fā)結(jié)石一直為肝膽外科的治療難點(diǎn)之一。近年來隨著現(xiàn)代影像學(xué)、內(nèi)鏡技術(shù)、手術(shù)技巧的提高，其診斷水平和治療效果有了很大的進(jìn)步。本研究回顧性地分析在我科住院的58例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)治療情況，比較不同的外科手術(shù)治療方法及療效，旨在為臨床合理治療提供必要的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】肝內(nèi)膽管結(jié)石；外科治療；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.232文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0203-02

1資料與方法

1.1目的探討肝膽管結(jié)石的手術(shù)方式及其臨床療效。方法將需行手術(shù)治療的58例肝膽管結(jié)石患者隨機(jī)分為2組，分別采用腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)（觀察組）和肝部分切除術(shù)（對照組）進(jìn)行治療。結(jié)果觀察組總有效率為96.07%，對照組總有效率為78.42%，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2治療方法腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)組：全麻，采用腳低頭高左側(cè)偏臥位，co2氣腹，建立鏡孔和操作孔。超聲刀分離腹腔內(nèi)粘連部位，尤其是膽囊三角、膽囊動(dòng)脈處，膽囊管游離后作結(jié)扎，通過牽拉膽囊進(jìn)一步顯示膽總管，確認(rèn)后用鐮狀鉤刀沿縱軸向膽總管前壁挑開0.5cm，微剪縱行剪開1.0-2.0cm，從主操作孔置入纖維膽鏡，探查結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)通過取石網(wǎng)籃取出，如果結(jié)石因過大發(fā)生嵌頓可采用取石鉗取出。通過纖維膽鏡沖洗膽道，觀察肝管、膽管是否有狹窄或殘余。術(shù)后“t”管引流。肝部分切除術(shù)組：采用常規(guī)開腹肝部分切除術(shù)。其中左外側(cè)肝葉切除l4例，左半肝切除5例，右后葉切除5例，右半肝切除l例。術(shù)后“t”管引流。

1.3療效評價(jià)顯效：術(shù)后臨床癥狀消失；有效：術(shù)后偶有上腹部不適，但無需特別治療，漸好轉(zhuǎn)；無效：術(shù)后上腹部仍有疼痛、發(fā)熱，需再次住院治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)使用spss12.0軟件包處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組總有效率為96.07%，對照組總有效率為78.42%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組手術(shù)平均時(shí)間為（135.4±13.6）min，術(shù)中出血量為（50.1±16.7）ml；對照組手術(shù)平均時(shí)間為（160.5±15.6），術(shù)中出血量為（120.5±30.6）ml；2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后觀察組1例結(jié)石復(fù)發(fā)，1例膽道感染，對照組8例結(jié)石復(fù)發(fā)（23.53%），4例膽道感染（11.76%），切口感染5例（14.71%）。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

肝膽管結(jié)石又稱肝內(nèi)膽管結(jié)石，是指位于肝管匯合處以上的肝管內(nèi)結(jié)石。其成因與膽道寄生蟲、膽道感染、膽汁淤積、膽管變異及膽汁引流不暢等因素有關(guān)。由于左側(cè)肝膽管的特殊生理結(jié)構(gòu)，結(jié)石主要局限在左側(cè)肝膽管系統(tǒng)，同時(shí)伴有不同程度的狹窄，從而引發(fā)上腹部疼痛及發(fā)熱等臨床癥狀。研究顯示，我國肝膽管結(jié)石發(fā)病率達(dá)到4.7%，由于肝膽管結(jié)石具有病情復(fù)雜，術(shù)后殘留結(jié)石率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥較高，可誘發(fā)膽管癌等特點(diǎn)，至今仍然是膽道外科的難點(diǎn)之一。嚴(yán)重影響患者正常生活。肝膽管結(jié)石外科治療的基本原則是取凈結(jié)石、通暢引流、降低復(fù)發(fā)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善和推廣，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的治療也在廣泛地開展。本研究中，觀察組總有效率為96.07%，對照組總有效率為78.42%，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)的總體療效優(yōu)于肝切除術(shù)。在采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石時(shí)應(yīng)注意：穿刺證實(shí)膽總管后應(yīng)在膽總管前壁開約0.5cm切口，沿著縱行剪至1.0-2.0cm，以免損傷膽總管后壁，減少不必要的血管損傷和出血；如發(fā)現(xiàn)結(jié)石過大或嵌頓在膽總管者，可以降低負(fù)壓，讓膽總管更加靠近腹前壁利于取石。總之，腹腔鏡微創(chuàng)取石術(shù)治療肝膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、療效滿意、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

4分析

肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本病理改變是肝內(nèi)萎縮區(qū)和增生區(qū)同時(shí)存在，后期多伴肝外膽管結(jié)石。主要病理改變是梗阻和感染。目前公認(rèn)的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本原則是“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”。

肝膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥。未充分矯正的肝膽管狹窄是外科治療失敗的主要原因。肝管炎性狹窄好發(fā)于肝門部膽管分叉處和左肝管，狹窄多屬環(huán)狀狹窄，并有上下方的肝管擴(kuò)張。對狹窄的充分切開，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁以Roux-Y吻合術(shù)空腸袢修復(fù)膽管的前壁，作廣泛的肝管、膽總管切開和膽腸吻合術(shù)，與肝切除聯(lián)合施行，以增加清除病灶的徹底性，是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。肝葉、段切除+肝內(nèi)外膽管聯(lián)合切開取石+膽腸Roux-Y吻合術(shù)組雖然優(yōu)良率與肝葉、段切除組無明顯差別，然殘石率明顯低于肝葉、段切除組。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療以肝切除術(shù)的效果最好，但受到病變廣泛、技術(shù)難度高和肝臟儲(chǔ)備功能等限制，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥高、有殘留結(jié)石及殘留膽管狹窄等。而對于存在肝膽管狹窄的患者行肝葉、段切除+肝內(nèi)外膽管聯(lián)合切開取石+膽腸Roux-Y吻合術(shù)能有效解除膽管狹窄問題，能夠保證通暢膽汁引流，防止殘存結(jié)石。

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