王立新

【摘要】目的探討直腸癌圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)。方法對48例手術(shù)治療的直腸癌患者圍手術(shù)期精心護(hù)理、重點(diǎn)加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，給予相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，切口脂肪液化8例，未發(fā)生腹腔出血、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。結(jié)論通過直腸癌圍手術(shù)期針對性護(hù)理，可以顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】低位直腸癌；圍手術(shù)期；護(hù)理體會(huì)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，隨著生活質(zhì)量的提高，發(fā)病率逐年上升。我國直腸癌患者中以低位直腸癌多見，約占全部直腸癌的65%-75%[1]，因低位直腸癌位置特殊，術(shù)后并發(fā)癥相對較多，對排便功能影響較大。我科自2010年8月至2013年5月治療直腸癌患者48例，圍手術(shù)期給予針對性的護(hù)理及指導(dǎo)規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

入組患者48例，其中，男29例，女19例；年齡39-74歲，中位年齡55歲.腫瘤下緣距肛門2-7cm以內(nèi)，全部行根治性手術(shù)治療。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)抗炎通暢引流后自行愈合，引流時(shí)間15天，切口脂肪液化8例，經(jīng)換藥后愈合，平均時(shí)間13.6天。2常規(guī)護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)

2.1.1心理護(hù)理在我國，由于向患者隱瞞病情，患者對自己所患疾病一知半解，認(rèn)識局限，容易焦慮、煩躁心理。護(hù)理人員要耐心回答患者的各種提問并有效隱瞞病情，消除緊張的情緒，使患者以最佳身心狀態(tài)積極配合治療。

2.1.2腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備對于手術(shù)的成敗有著非常重要的意義[2]，術(shù)前3d告知患者服用諾氟沙星+甲硝唑控制腸道菌群。術(shù)前1d中午起給予恒康正清2盒，兌水4000ml，間斷口服，清潔腸道，減輕腸道壓力，降低術(shù)后吻合口瘺及感染發(fā)生幾率。術(shù)晨7點(diǎn)留置胃腸減壓管，指導(dǎo)患者如何配合置管，盡量降低對咽喉部的損傷。

2.1.3營養(yǎng)支持惡性腫瘤患者多伴有消瘦，營養(yǎng)狀態(tài)差，相關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道表明，術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)差，低蛋白血癥，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)性相應(yīng)增加，患者的營養(yǎng)狀態(tài)決定了患者對手術(shù)的耐受性及術(shù)后的恢復(fù)速度，故術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)的糾正，對于手術(shù)的成敗有著至關(guān)重要的作用。術(shù)前鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高能量、低纖維半流食，適當(dāng)加以輔食，如安素粉、蛋白質(zhì)粉等。對于低蛋白血癥、貧血患者給予糾正，使血紅蛋白大于80g/l，白蛋白大于30g/l。

2.1.4合并癥的糾正老年患者多合并有高血壓病、糖尿病、慢支、肺氣腫的病人，應(yīng)在相關(guān)科室醫(yī)生的協(xié)助下，將血糖血壓控制在合適的水平。術(shù)前測肺功能，肺功能差的患者，我們給予氣球鍛煉肺功能。

2.2術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1生命體征觀察觀察一般生命體征情況，吸氧心電監(jiān)護(hù)，注意全麻術(shù)后可能發(fā)生的呼吸道梗阻、誤吸及循環(huán)血容量不足。

2.2.2骶前引流管護(hù)理骶前引流管的護(hù)理為直腸癌術(shù)后的重中之重，保持骶前引流通暢是防治吻合口周圍積液的重要措施。術(shù)后妥善固定骶前引流管，防止受壓、打折等，在患者翻身的時(shí)候首先想到引流管，防止翻身時(shí)用力牽拉以致脫出，嚴(yán)密觀察引流情況，每隔2個(gè)小時(shí)，擠壓引流管，防止血塊堵塞，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并采取措施。通過盆腔引流物，可以發(fā)現(xiàn)出血及吻合口瘺等并發(fā)癥，及時(shí)采取措施，對降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生及死亡率有重要意義。

2.2.3尿管護(hù)理直腸手術(shù)與膀胱關(guān)系密切，術(shù)后一般保留7-14天，過早拔除患者易出現(xiàn)排尿困難，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后第4天間段夾閉尿管，患者有較強(qiáng)烈尿意時(shí)打開尿管，如此鍛煉膀胱功能，一般7天時(shí)即可拔除。在護(hù)理時(shí)，保護(hù)好尿管，在臨床工作中，常見尿管脫出后患者無法排尿，再次留置尿管給患者心理及生理上造成了巨大的創(chuàng)傷。

2.2.4飲食護(hù)理術(shù)后第1天開始給予高能量腸外營養(yǎng)，一般為3-7天。排氣后根據(jù)情況開始無渣全流食-流食-半流食-普食[4]，循序漸進(jìn)，少食多餐，以易消化、高營養(yǎng)、低纖維、易吸收的食物為主，禁止刺激性食物。最好結(jié)合個(gè)體情況，量身制定食譜。

2.2.5造瘺口護(hù)理對于低位無法保肛的患者行MILES術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者個(gè)人情況，劃定造瘺口位置，術(shù)后密切觀察造瘺口血運(yùn)情況，及時(shí)清理造瘺口，腸液導(dǎo)致的造瘺口周圍皮膚紅腫，可應(yīng)用氧化鋅軟膏處理，保持周圍皮膚清潔干燥，防止污染。指導(dǎo)患者正確使用人工肛門袋[5]。每次排便后及時(shí)更換肛袋，同時(shí)預(yù)防造瘺口各種并發(fā)癥，若出現(xiàn)造瘺口壞死、狹窄、回縮、脫垂、旁疝、周圍靜脈曲張等應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。

2.2.6排便護(hù)理術(shù)后第二天，開始肛門護(hù)理，以2指擴(kuò)肛，注意勿傷及吻合口，特別是超低位吻合術(shù)后。低位吻合術(shù)后因吻合口位置低，排便控制力差，便次多，便不成形，做好肛門護(hù)理和康復(fù)非常重要。肛周皮膚的護(hù)理：用生理鹽水紗布清洗肛周，噴灑嬰兒爽身粉，2-3次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的提肛訓(xùn)練，因直腸術(shù)后排便反射和自主控便能力下降，及早鍛煉尤為重要。具體方法[6]為：加強(qiáng)盆底肌肉力量的訓(xùn)練：提升肛門，收縮盆底肌群時(shí)夾緊雙臀及大腿，將肛門盡量上提，然后張口吐氣后再放松，避免增加腹壓。每次鍛煉10min，囑患者每日早、中、晚、臨睡前各訓(xùn)練一次。3并發(fā)癥的護(hù)理

3.1出血主要為吻合口出血，多發(fā)生在術(shù)后1-3天內(nèi)，也有排便后發(fā)生者。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，排便后注意排便顏色，少許暗紅色為正常，當(dāng)有鮮血時(shí)應(yīng)警惕吻合口出血的可能，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，可行藥物止血等保守治療。因此，對于出血的觀察主要為骶前引流管情況及排便情況。

3.2感染多發(fā)生在術(shù)后3-7d內(nèi)，包括切口、肺部、腹腔管的感染、泌尿系，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)翻身叩背、及早離床活動(dòng)，做好切口及引流管護(hù)理，及早鍛煉膀胱功能，可以自主排尿后及早拔出尿管。

3.3吻合口瘺吻合口瘺一般多發(fā)生于術(shù)后7天左右[7]。本組1例發(fā)生于術(shù)后第4天，骶前引流管引出糞汁樣液體，伴有高熱、腹痛，報(bào)告醫(yī)生后給予抗炎、腸外營養(yǎng)對癥治療，0.5%甲硝唑每日2次沖洗引流管，引流液清亮為止，注意進(jìn)出量是否平衡，沖洗后以康復(fù)新液30ml分別由引流管及肛門注入保留30分鐘。本組2例經(jīng)骶前雙套管沖洗等保守治療后吻合口瘺均自愈，其中l(wèi)例給予保守治療后效果不明。4體會(huì)

通過對直腸癌病人圍手術(shù)期的精心護(hù)理，特別是加強(qiáng)對引流管的觀察及并發(fā)癥的觀察，可以及早發(fā)現(xiàn)病情，匯報(bào)醫(yī)生早期處理，有助于避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，有效減輕了患者生理上的痛苦及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。對本組48例直腸癌患者的護(hù)理，使我們認(rèn)識到加強(qiáng)術(shù)后仔細(xì)的觀察及針對性的護(hù)理措施是患者安全度過圍手術(shù)期的關(guān)鍵，骶前引流情況是直腸癌術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)[8]，加強(qiáng)護(hù)理有助于提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：515.

[2]陳業(yè)偉，高坤，徐龍，等.直腸癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺相關(guān)因素分析[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（8）：1035-1036.

[3]徐云.中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的原因分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（11）：89-90.

[4]朱建新，鐘向志.消化內(nèi)鏡護(hù)士手冊[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1998：374-375.

[5]張春麗，畢文.直腸癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].腫瘤防治雜志，2002，9（3）：379.

[6]袁菱.低位直腸癌保肛手術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，9（26）：1721-1723.

[7]陳業(yè)偉，高坤.徐龍.等.直腸癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口瘺相關(guān)因素分析[J].中國基層醫(yī)藥，2010，17（8）：1035-1036.

[8]隆自菊.保肛手術(shù)治療低位直腸癌的觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（7）：887.