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【關(guān)鍵詞】冠心病介入；治療患者；護(hù)理體會(huì)

冠心病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。臨床表現(xiàn)有心絞痛，心肌梗死，心律失常，心力衰竭甚至心臟驟停。冠心病的介入治療由于它的治療效果可與外科手術(shù)媲美，而且對(duì)患者的創(chuàng)傷小，患者較容易接受，故近年來(lái)得到迅速發(fā)展。

1臨床資料

我科自2012年9月1日至11月30日，共收治CAG+/-PCI術(shù)后患者138人，其中男99人，女39人，PCI術(shù)后87人，CAG（-）35人，CAG（+）16人，發(fā)生術(shù)后皮下血腫19人，需留置導(dǎo)尿9人。所有患者均安全度過(guò)在CCU的24小時(shí)。2手術(shù)方法簡(jiǎn)介

冠脈造影（CAG）是將特殊的導(dǎo)管經(jīng)大腿股動(dòng)脈或上肢橈動(dòng)脈穿剌后插至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，選擇性地將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，記錄顯影過(guò)程，用以判斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)病變。冠脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄后，根據(jù)情況進(jìn)行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)即所謂的PTCA治療，是經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，在X線透視下，將前端帶有球囊的導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈的病變部分，加壓充盈球囊將狹窄病變擴(kuò)張，從而達(dá)到改善心肌血供、緩解癥狀的目的。狹窄病變由氣囊擴(kuò)張后，40%的病變會(huì)發(fā)生再狹窄，部分病人會(huì)發(fā)生急性冠脈閉塞而導(dǎo)致急性心梗發(fā)作或死亡，所以在擴(kuò)張血管完畢后，需再用冠脈內(nèi)支架將病變處永久撐開(kāi)。植入支架術(shù)（PCI）是為了減少斑塊撕裂后塌陷及急性閉塞，增加手術(shù)安全性，減少再狹窄。3術(shù)前護(hù)理

3.1溝通手術(shù)前應(yīng)充分了解病人的心理狀態(tài)，耐心回答病人的提問(wèn)，根據(jù)病人的焦慮原因進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，向病人及家屬講解手術(shù)的目的，必要性及簡(jiǎn)單的操作過(guò)程。詳細(xì)介紹術(shù)中術(shù)后的各項(xiàng)注意。

3.2飲食與休息保證充分休息，手術(shù)前4-6小時(shí)要禁食水。老年人禁食時(shí)間應(yīng)盡量縮短，以減少血容量不足和低血糖等并發(fā)癥。

3.3術(shù)前訓(xùn)練術(shù)前一天讓病人練習(xí)床上排尿，因病人術(shù)后需要平臥24小時(shí)，且術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，不能蹲位或座位排尿，如不練習(xí)可能會(huì)出現(xiàn)尿潴留。

3.4術(shù)前用藥及處置術(shù)前給予雙側(cè)腹股溝及撓動(dòng)脈處皮膚備皮，左上肢給予穿刺靜脈留置針，患者在pci前應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予充分的抗血小板藥物治療，做到準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量看服到口，以預(yù)防急性，亞急性血栓形成及冠脈再狹窄。4術(shù)后護(hù)理

4.1病情觀察

4.1.1注意穿刺部有無(wú)出血血腫個(gè)別病例由于壓迫止血不徹底，靜脈應(yīng)用肝素，或因病人制動(dòng)不夠，而發(fā)生出血或血腫，嚴(yán)重時(shí)可致休克。護(hù)士在一小時(shí)內(nèi)15分鐘巡視患者一次，查看傷口有無(wú)滲出，鞘管有無(wú)脫落，穿刺周圍皮膚有無(wú)淤斑，繃帶有無(wú)松動(dòng)。尤其注意大腿內(nèi)側(cè)皮膚，對(duì)比觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如發(fā)生出血，立即通知醫(yī)生協(xié)助其撤掉彈力繃帶及紗布卷，重新壓迫止血。

4.1.2觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫皮色情況因冠脈造影需做股動(dòng)脈穿刺并置入動(dòng)脈鞘管，盡管操作時(shí)間較短，但仍有可能形成股動(dòng)脈血栓，如術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈較對(duì)側(cè)明顯減弱或與術(shù)前比較明顯減弱，應(yīng)考慮股動(dòng)脈血栓形成。結(jié)合肢體皮膚溫度，有無(wú)蒼白，病人自覺(jué)肢體發(fā)涼等，及時(shí)做出判斷。由于病人24小時(shí)術(shù)肢制動(dòng)，下肢靜脈回流緩慢，加之彈力繃帶加壓包扎影響回流，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。故多進(jìn)行術(shù)肢按摩以預(yù)防血栓。若病人一側(cè)下肢腫脹，皮膚略顯紫紺，但足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，即有可能是血栓形成，及時(shí)通知醫(yī)生配合處理。

4.1.3心率血壓及心電圖變化術(shù)后患者可因病情變化發(fā)生心律失常，休克等故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。術(shù)后病人返回CCU后立即詢問(wèn)病人有無(wú)不適，做12導(dǎo)心電圖一份。術(shù)后1小時(shí)內(nèi)每15分測(cè)一次血壓，平穩(wěn)后再每30分鐘-1小時(shí)一測(cè)。支架植入術(shù)后的患者低血壓的發(fā)生常由于冠脈供血不足，血容量不足，擴(kuò)血管藥的應(yīng)用，心包填塞等原因。應(yīng)對(duì)癥處理。有些病人血壓高，與手術(shù)時(shí)病人情緒緊張及原發(fā)性高血壓病史有關(guān)，故應(yīng)根據(jù)病人的基礎(chǔ)血壓調(diào)整血管活性藥物的用量及補(bǔ)液的速度。

4.2病人的休息與活動(dòng)術(shù)后剛回到監(jiān)護(hù)室的患者平臥位時(shí)禁抬頭。病人拔管后彈力繃帶加壓包扎，術(shù)肢制動(dòng)，8小時(shí)后若術(shù)區(qū)無(wú)滲出予創(chuàng)可貼外敷。病人可在床上輕微活動(dòng)，術(shù)肢不可用力，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不可下床活動(dòng)，24小時(shí)后可逐漸輕微活動(dòng)。病情較重的如急性心梗術(shù)后患者需臥床3天，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，以后逐漸增加活動(dòng)量，切不可操之過(guò)急，盲目樂(lè)觀。

4.3拔管綜合癥的預(yù)防與處理術(shù)后3-4小時(shí)測(cè)定aptt，如小于70秒即可拔管，有些病人在拔管時(shí)心理過(guò)分緊張加上拔管時(shí)的疼痛反射引起迷走神經(jīng)反射，而出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，惡心嘔吐，出冷汗甚至低血壓性休克。所以拔管前應(yīng)對(duì)病人做好心理安慰，傷口局部追加麻醉，按壓傷口的力度不宜過(guò)大，以觸摸到足背動(dòng)脈的搏動(dòng)為準(zhǔn)。避免空腔臟器的強(qiáng)力刺激，少食多餐，同時(shí)準(zhǔn)備阿托品。

4.4飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)術(shù)后大量飲水，以利造影劑排除，術(shù)后即可進(jìn)食，但是由于術(shù)后肢體制動(dòng)，會(huì)影響胃腸蠕動(dòng)，故進(jìn)清淡易消化飲食，不食用產(chǎn)氣食品，以免腹脹和便秘。

4.5排尿護(hù)理術(shù)后為促使造影劑盡快從患者體內(nèi)排出，囑其多飲水、多排尿。而術(shù)后需平臥24h，大多數(shù)患者由于不習(xí)慣床上排尿，往往會(huì)出現(xiàn)排尿困難，因此術(shù)前一日指導(dǎo)患者練習(xí)平臥位大小便至關(guān)重要。經(jīng)過(guò)練習(xí)，98%病人均可實(shí)現(xiàn)在床上順利排尿，對(duì)于不能平臥排尿者，可在沙袋壓迫4h后抬高床頭15°-30°或協(xié)助病人取小角度（15°-30°）側(cè)臥，同時(shí)固定好沙袋，再行排尿，同時(shí)要給患者提供隱蔽的排尿環(huán)境，或誘導(dǎo)排尿（聽(tīng)流水聲，溫水沖洗會(huì)陰），或按摩熱敷等方法。仍無(wú)效時(shí)，留置導(dǎo)尿管。

4.6皮膚護(hù)理患者術(shù)后要平臥，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)24h或更長(zhǎng)時(shí)間，為避免穿刺側(cè)肢體在病人熟睡時(shí)曲膝打彎，在征得病人同意后可用約束帶系于踝部，固定于床尾或床檔上。長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)不僅患者會(huì)感覺(jué)不適，也會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。因此術(shù)后每2h護(hù)士應(yīng)先用手按壓術(shù)區(qū)后，指導(dǎo)患者用兩前臂及未制動(dòng)側(cè)下肢曲膝做支撐，挺腰抬背，使身體在床上進(jìn)行輕微的平移，并按摩骶尾部及制動(dòng)側(cè)肢體，緩解由于一側(cè)肢體制動(dòng)及絕對(duì)臥床帶來(lái)的不適。也可在腰下墊以小軟墊，以減少落空，減輕疼痛。

4.7術(shù)后用藥指導(dǎo)PCI術(shù)后24h內(nèi)急性血栓形成的發(fā)生率是0.6%，術(shù)后4周內(nèi)亞急性血栓形成的發(fā)生率可增加到0.5%-5.7%。因此，預(yù)防PCI后急性、亞急性血栓形成及冠脈再狹窄的發(fā)生是保證PCI良好愈后的重要內(nèi)容，而抗血小板和抗凝藥物在預(yù)防急性、亞急性血栓形成及冠脈再狹窄中起著重要作用。PCI術(shù)后當(dāng)日拔除動(dòng)脈鞘管的患者按醫(yī)囑上注明的拔管時(shí)間前測(cè)APTT值，拔管后遵醫(yī)囑給予皮下注射低分子肝素抗凝，次日拔除動(dòng)脈鞘管的患者遵醫(yī)囑給予抗凝藥物靜滴，每4-6h監(jiān)測(cè)APTT值，調(diào)整抗凝藥物用量。用低分子肝素者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，常規(guī)應(yīng)用5-7天?？寡“逯委熜g(shù)后仍應(yīng)堅(jiān)持，最好服用12個(gè)月，交待病人用藥期間要按時(shí)服藥，不能私自停藥或減量，同時(shí)注意觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、嘔血，便血、皮疹等不適，并定期到醫(yī)院復(fù)查心電圖及肝功能等。

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)日趨完美，PCI器械的先進(jìn)改良及本身具有的低創(chuàng)，高效，低風(fēng)險(xiǎn)的治療魅力，PCI越來(lái)越多被患者所接受，因此，介入術(shù)后的護(hù)理技術(shù)及質(zhì)量也正在隨著醫(yī)療的進(jìn)步而不斷創(chuàng)新和提高。希望通過(guò)我們精心的護(hù)理會(huì)有更多的冠心病患者解除痛苦，早日恢復(fù)健康。

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